Гнойные осложнения при эндопротезировании

Понятие и особенности

Послеоперационный свищ (фистула) – это одно из серьезных осложнений эндопротезирования суставов или любой другой операции, имеющее инфекционное происхождение. Данный вид осложнения представляет собой эпителиальный или грануляционный сквозной канал небольшого диаметра, связующий воспаленную внутритканную полость, где собирается патологический экссудат, с внешними покровами тела.

Гнойные осложнения при эндопротезировании

Зачаточное состояние.

Свищевому каналу свойственно открываться, источая наружу через своеобразное отверстие гнойный субстрат или серозную жидкость с примесями крови (при надавливании или самопроизвольно). Кроме того, его содержимое так же может истекать внутрь, собственно, в область эндопротеза. Поведение свища и его тяжесть последствий непредсказуемы.

Он способен самостоятельно затягиваться, однако в дальнейшем может неоднократно открываться. Если своевременно не обратить внимания на проблему и в ближайший период не получить качественную квалифицированную медицинскую помощь, затянувшийся патогенез опасен генерализацией, углублением инфекции, сепсисом крови, летальным исходом.

Гнойные осложнения при эндопротезировании

Гнойные очаги.

Четких временных рамок появления свищевого образования не существует: ему характерно как появляться в ранние, промежуточные периоды, так и поздние, отдаленные. А это означает, что осложнение у кого-то возникает через несколько дней или недель после эндопротезирования колена, ТБС, а у кого-то – спустя месяцы и даже годы. Естественно, не беспричинно, его развитию способствуют определенные факторы, осветим их подробно дальше.

Факторы риска

Риск возникновения инфекционных осложнений после операции замены тазобедренного сустава зависит от многих факторов. Влияние оказывают как системные, так и локальные причины. Высокий риск инфекции наблюдается у пациентов, имеющих в анамнезе септический артрит сустава или рожистое воспаление нижней конечности в случае эндопротезирования коленного сустава. Вследствие очень высокого риска гематогенной инфекции хронический остеомиелит является относительным противопоказанием к операции.

К системным факторам относятся прежде всего характер питания, как недоедание, так и избыточный вес, хронические дефекты иммунитета, алкоголизм, состояние после пересадки почек, диабет, повторные инфекции мочеполовой системы, опухоли, лечение иммуносупрессантами и кортикоидами.

Гнойные осложнения при эндопротезировании

На местном уровне большое влияние имеет количество предшествующих операций на данном суставе. Менее важным фактором является способ проведения операции с учетом лишения тканей жизнеспособности, продолжительность операции, использованный тип протеза и качество шва.

Нельзя забывать и о типе операционной, используемой воздухотехнике и соблюдении санитарных правил. В послеоперационном периоде играют роль медленное заживление раны, гематома, дегисценция (расхождение краев раны), поверхностная инфекция раны. В группе риска находятся пациенты с ревматоидным артритом.

Механизм, объясняющий повышенную частоту возникновения инфекционных осложнений при хроническом артрите описан неточно. Стандартной частью предоперационной подготовки у больных ревматоидным артритом должна быть отмена метотрексата за несколько недель перед плановой операцией и изменение лекарственной поддержки после консультации с ревматологом.

  • Тип I. Ранняя острая инфекция возникает в первом, максимально во втором месяце после операции. Вызывается очень вирулентными штаммами. Состояние острое. Часто возникают системные признаки.

Первым признаком является повышение температуры тела в вечернее время, позже постоянная не очень высокая температура.

Местные признаки — покраснение, отек, припухлость, повышенная температура и выраженная болезненность. Может быть гнойное отделение из раны и/или из полости сустава.

  • Тип II. Поздняя скрытая хроническая инфекция возникает вследствие заражения мало вирулентными микроорганизмами в ходе операции. Из-за мало вирулентности симптомы инфекции проявляются постепенно. Обычно спустя 6-12 месяцев обнаруживается ограничение подвижности и болезненность. Местно ничего не обнаруживается, поэтому инфекция часто ошибочно диагностируется и безуспешно лечится как асептическая нестабильность эндопротеза.
  • Тип III. Поздний гематогенный эффект вызван инфекцией до того момента здорового протеза сустава. Обычно возникает через 2 года и больше после операции. Возбудитель проникает в здоровый сустав через кровь. В большинстве случаев после повышения температуры тела возникает ограничение функции сустава, боль, локальное покраснение, припухание и местное повышение температуры.

Согласно данной классификации разделяются и профилактические мероприятия. Возникновение острой и скрытой инфекции напрямую зависит от операционного вмешательства. Однако гематогенная инфекция уже никак не связана с операцией, поэтому в профилактике следует придерживаться совершенно других мер.

Почему открылся свищ после замены сустава – основные причины

Формирование и открытие свищевых каналов всегда провоцируется активным развитием бактериальной среды в прооперированных мягких тканях. Наиболее распространенным возбудителем данного патогенеза после протезирования тазобедренных и коленных суставов становится золотистый стафилококк, его обнаруживают в 60%-70% случаев.

На заселение и активизацию патогенных бактерий в раневой зоне могут оказывать влияние различные причины, перечислим наиболее частые из них (вероятность по убыванию):

  • нарушение правил асептики и антисептики в момент или после снятия шовного материала с раны;
  • неполноценное удаление нерассасывающихся капроновых нитей в ходе снятия швов (оставшиеся в подкожной клетчатке их фрагменты);
  • ушивание мягких тканей после проведенного эндопротезирования изначально недостаточно стерильной нитью;
  • специфический аутоиммунный ответ организма на наложенные на рану лигатуры или на установленный эндопротез, вызывающий местную воспалительную реакцию и отторжение нитей, имплантата;
  • расхождение краев раны на любом из постхирургических этапов (это – открытые врата для свободного попадания инфекции);
  • интраоперационное занесение инфекции в рану плохо обработанными хирургическими инструментами и материалами, либо сильная травматизация тканей в ходе оперативного процесса вследствие неаккуратной работы хирурга;
  • хронически протекающий инфекционный процесс в активной фазе в любой части организма (мочеполовых органах, носоглотке, зубах и пр.), который с током крови заносится в область протезирования.

Обязательно стоит отметить и тех пациентов, которые попадают в группу риска к появлению гнойных свищей. У них риски самые высокие, даже без причастия указанных факторов-провокаторов, не говоря уже об их наличии. В эту группу входят люди с отягощающей сопутствующей патологией в анамнезе: ревматоидным артиритом, системной красной волчанкой, сахарным диабетом, ожирением, гемофилией, ВИЧ.

Если у человека после замены сустава искусственным эндопротезом спустя некоторое время появилась фистула и, тем более выделяемый из очага поражения экссудат, следует в наикратчайшие сроки обратиться к хирургу. Воспалительный процесс должен быть тщательно исследован на количество и качество отделяемого, глубину свища, инфекционный генез, наличие инородных тел, состояние протезного ложа, ориентацию и стабильность протеза.

До приема врача максимум, что можно рекомендовать в качестве первой помощи в домашних условиях, – проводить обработку места поражения перекисью водорода или раствором фурацилина. Указанные средства оказывают местное бактерицидное и противовоспалительное действие, что позволит несколько снизить прогрессирование воспалительно-инфекционного патогенеза.

После эндопротезирования коленного/тазобедренного сустава вариант полностью полагаться на себя (пытаться вылечить самому открытый свищ, ждать, когда он закроется и т. д.) более чем абсурден и обречен на провал. Акцентируем, этот вид осложнений нуждается сугубо во врачебной помощи и является абсолютным показанием к госпитализации больного в стационар.

Как открытые, так и закрытые свищи нуждаются в профессиональном лечении. Обязательно перед лечением проводят фистулографию свищевых ходов, бактериологические посевы из биоптата, рентген протезированного сустава. Безоперационный подход против такой серьезной послеоперационной патологии в случае с эндопротезированием признан бесперспективным.

По статистике, только у 20% пациентов клиническая картина позволяет специалистам принять решение ограничиться оперативным вмешательством исключительно в области воспаленного рубца, не трогая первично установленный имплантат. Когда это возможно?

  1. При незапущенном свище поверхностной локализации. Тогда он тотально резецируется, а вместе с ним извлекаются чужеродные элементы (в основном остатки лигатур) и корректно иссекаются нежизнеспособные ткани. После следует усиленная антибиотикотерапия, местные антисептические процедуры, перевязки. Антибиотики назначают в соответствии с полученными результатами бактериологического анализа раневого отделяемого, проведенного перед операцией. 
  2. В единичных случаях, при сформировавшемся в самые ранние сроки (менее 21-30 суток) после первичного эндопротезирования свищевом канале, сообщающем эндопротез с внешней средой. При этом компоненты имплантата сохраняют абсолютную стабильность, в перипротезной области отсутствуют гнойные затеки. В этом случае выполняется иссечение свища с последующим раневым дебридментом и постановкой дренирующей промывной системы в протезированный коленный или тазобедренный сустав. После, с учетом идентифицированного инфекционного агента, назначается долгий курс антибиотиков и сеансы промывания раны антисептическими растворами.
Гнойные осложнения при эндопротезировании

Процесс установки временного спейсера в коленный сустав.

Преимущественная часть пациентов (80%), все же, нуждается в длительном поэтапном лечении, предполагающем реэндопротезирование коленного и тазобедренного сустава. Подобная тактика показана при глубоких и поздних свищах, свищевых абсцессах с внутренним (излитие гноя в сустав), внутренне-наружным (гной выходит и в сустав, и на поверхность раны) извержением, даже если имплантат стабилен.

Также реимплантация будет назначена в связи с открытием фистул любой давности (в т. ч. раннего периода), если наряду с ними определяется нестабильность компонентов тазобедренного/коленного протеза. Традиционно применяемая стратегия объемного лечения («золотой стандарт») неблагонадежных свищей, открывшихся после протезирования суставов, складывается из мероприятий в следующей последовательности:

  • доскональная визуализационная диагностика имплант-зоны, фистулография, идентификация возбудителя;
  • фистулэктомия – полная резекция свищевого хода;
  • суставной дебридмент и удаление эндопротеза;
  • имплантация артикулирующего спейсера вместо коленного или тазобедренного протеза сроком приблизительно на 6 месяцев (используется цементный спейсер, импрегнированный антибиотиком, чаще гентамицином или ванкомицином);
  • активная системная антибактериальная терапия, рекомендованная врачом – сначала в стационаре внутривенно, далее длительно (перорально или уколами) в амбулаторных/домашних условиях до реимплантации;
  • примерно спустя полгода после установки спейсера, но исключительно при условии полной элиминации инфекции, выполняется повторное эндопротезирование.

Переимплантация со спейсера на нормальный эндопротез может быть проведена сугубо при удовлетворении трех диагностических критериев, которые фиксируются спустя 4 недели после окончания системной антибиотикотерапии. К этим критериям относят: культуральное (бактериологическое) исследование перипротезных тканей/жидкостей с результатом «отрицательно», С-реактивный белок в анализе крови не превышает 10 мг/л, СОЭ – менее 30 мм/ч.

Профилактика поздних гематогенных инфекций

С течением времени достигается состояние равновесия, пациент сживается с имплантатом, поэтому такое серьезное осложнение, как поздняя гематогенная инфекция является для пациента шоком. Система профилактики подобных осложнений на данный момент не так хорошо проработана, как, например, в кардиологии у пациентов с искусственными клапанами.

Стоматология

Самой большой проблемой является сложность выявления зависимости между бактериями и глубокой инфекцией аллопластики. В случае инфекции Streptococcus viridans или пептострептококками связь с ротовой полостью была статистически подтверждена. Об инфекциях, вызванных Staphylococcus aureus нельзя однозначно сказать, что они вызваны микрофлорой ротовой полости.

Бактерии возникают не только при рутинных стоматологических процедурах, но и в случае инфекций ротовой полости как таковых, поэтому нельзя пренебрегать гигиеной полости рта.

Гинекология

Гинекологические и акушерские операции относятся к классу операций по степени бактериальной контаминации с риском септическо-воспалительных осложнений 10-40%. Гинекологические процедуры с риском бактериемии — это абдоминальная, вагинальная и лапароскопическая гистерэктомия (удаление матки), онкологические операции, контаминированные вагинальной флорой, операции по реконструкции, операции дефектов тазового дна, связанных с недержанием мочи, использование ксенотрансплантатов. Из акушерских операций в группе риска, прежде всего, кесарево сечение.

Урология

В целом, можно сказать, что антибиотикопрофилактика не показана всем урологическим больным с заменой сустава, а только узкой, ясно охарактеризованной группе лиц, и у относительно малого количества процедур и ситуаций, при которых риск гематогенной инфекции значительно повышен.

К урологическим процедурам с риском бактериемии относятся операция простаты (полостная и эндоскопическая), операция опухоли мочевого пузыря (полостная и эндоскопическая), операции мочевых камней (полостные и эндоскопические), экстракорпоральная литотрипсия (дробление камней без разрушения кожи) и биопсия простаты.

Общая хирургия

В настоящее время общая хирургия имеет широкий спектр значительно отличающихся острых и хронических состояний. Необходимость профилактического приема антибиотиков у пациентов с искусственным клапаном сердца широко известна, однако такие пациенты встречаются нечасто. Напротив, пациенты с заменой сустава, чаще тазобедренного или коленного, попадают в отделения общей хирургии практически ежедневно.

Знания о назначении антибиотикопрофилактики этой группе людей и о возможных рисках поздней гематогенной инфекции иплантата среди хирургов достаточно малы. В отличие от инвазивных стоматологических и урологических операций риск бактериемии при операциях на пищеварительном тракте ниже.

В области общей хирургии профилактическое назначение антибиотиков, помимо ситуаций, где терапия антибиотиками очевидна, показано в случаях развернутой формы острого аппендицита, перипроктального абсцесса, инвазивных эндоскопических операциях на толстом кишечнике, флегмонах и абсцессах мягких тканей и при хирургическом лечении трофических язв нижних конечностей и ампутации конечностей.

Пирсинг

В настоящее время уже встречаются пациенты, которые после эндопротезирования решаются на такие инвазивные процедуры, как пирсинг или татуировки, в том числе и в опасной области гениталий. В таких случаях рекомендуется такой же прием, как и в случае профилактики эндокардита или у пациентов с иплантатом сустава в группе риска. Необходимо не только принимать антибиотики перед процедурой, но и тщательно лечить гнойные осложнения.

Выбор антибиотика

При выборе необходимо исходить из наличия наиболее частых возбудителей инфекционных осложнений эндопротеза сустава с учетом локализации и нормальной микрофлоры области, которая подвержена риску с точки зрения возможной бактериемии.

Учитывая то, что предпочтительный способ приема per os, препарат должен иметь высокую биодоступность, стабильный уровень в сыворотке крови, дальнейшие фармакокинетические характеристики, важные с точки зрения профилактики инфекции. Препарат для профилактического приема должен быть минимально токсичным.

Рекомендуется принимать перорально амоксициллин 2 г (или цефалексин) за час до операции или клиндамицин 600 мг per os, инравенозно ампициллин 2 г или цефазолин 1 г за полчаса до операции. В случае аллергии на пенициллиновый ряд — клиндамицин 600 мг за полчаса до операции.

Заключение

Необходимо подчеркнуть, что задача врача — не навредить пациенту. Мы должны иметь в виду, что не использование профилактического приема антибиотиков перед рискованной операцией может оказать значительное влияние на дальнейшую жизнь пациента. Лечение гематогенной инфекции подразумевает повторные реоперации, назначение высоких доз антибиотиков и, не в последнюю очередь, долговременную госпитализацию с вероятностью заразиться резистентными, тяжело излечимыми штаммами бактерий, и все это с неоднозначным результатом.

Антибиотикопрофилактика, несомненно, довольно дорога, но инфекционные осложнения эндопротеза являются настолько серьезными, что на этом нельзя экономить. Применение антибиотиков в этом случае, однако, должно имеет рациональный подход, нельзя использовать антибиотики долгое время после операции только для того, чтобы чувствовать себя спокойно.

Такой подход, согласно цитируемым статьям, не только не снижает частоту инфекционных осложнений, но и ведет к возникновению и распространению резистентных бактериальных штаммов, а также к давлению со стороны руководства в виде уменьшения финансирования антибиотикопрофилактики и лечения в связи с повышением расходов на антибиотики.

Лечение пациента с помощью эндопротезирования сустава не заканчивается снятием швов. Необходимо относиться ответственно к обеспечению как можно более лучшего и долгого функционирования имплантата. Профилактика инфекционных осложнений, несомненно, рассматривается врачами разных специализаций, конкретный специалист должен всегда ответственно подходить к оценке ситуации пациента.

Большую помощь оказывает знающий и коммуникативный пациент. Антибиотикопрофилактика поздней гематогенной инфекции не показана по умолчанию всем пациентам с аллопластикой, а только узкой, определенной группе людей с высоким риском. Тем не менее, у таких пациентов профилактический прием антибиотиков с точки зрения современной медицины необходим.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Здоровые суставы
Adblock detector