Смертность после замены сустава

Материалы изготовления

При подборе эндопротеза для каждого пациента хирург учитывает его индивидуальные особенности: образ жизни, возраст, вес, состояние костной ткани. В зависимости от этого выбирается тот или иной материал имплантата или их сочетание: металл, полиэтилен или керамика.

Для молодых и активных оптимально подойдут высокопрочные протезы с узлом трения (головка и ацетабулярная чаша) керамика-керамика или металл-металл. При таких сочетаниях вкладыш либо не требуется, либо он небольшой толщины, что позволяет использовать крупные головки, значительно увеличивающие диапазон движения бедра.

Монокерамические подороже, но их прочностные характеристики выше, чем у металлических, темп износа 0,0001 мм в год. А также микрочастицы, вырабатывающиеся в минимальном количестве в процессе трения, не вызывают аллергии или негативного воздействия на органы.

Раньше керамических протезов остерегались из-за высокой вероятности раскола, но с появлением последних поколений керамики Biolox forte и Biolox delta, выпускаемой немецким заводом CeramTec, такие опасения напрасны. Ведущие производители преобладающую часть керамических компонентов изготавливают именно из этого материала.

С 1960-го года в хирургической практике популярно по причине высокой износостойкости и приемлемой стоимости эндопротезирование парами трения металл-полиэтилен: металлическая головка и вкладка ацетабулярной чаши из высокомолекулярного полиэтилена («поперечносвязанного»).

Керамические головки значительно тверже, устойчивее к царапинам и более гладкие, чем металлические, поэтому узел трения керамика-полиэтилен служит вдвое дольше вышеупомянутого варианта металл-полиэтилен.

У полиэтилена, дополнительно стабилизированного витамином Е, существенно повышается износостойкость – до 99%.  Имплантаты вертлужных впадин, изготовленные из такого материала, изнашиваются всего на 0,01 мм в год.

Инфекция

Риск развития инфекции существует при любом хирургическом
вмешательстве. По данным Американской академии хирургов-ортопедов,
приблизительно в 2% случаев инфекция развивается в первые два года
после операции.2Если инфекция возникает после тотального
эндопротезирования коленного сустава, чаще всего она вызывается
бактериями, которые попадают в кровоток во время стоматологических
процедур, или возбудителями инфекций мочевыводящих путей, кожи или
ногтей. В редких случаях возникновение этих осложнений может задержать
полное выздоровление.

В течение первых двух лет после операции на коленном суставе вам
следует принимать антибиотики с профилактической целью перед
стоматологическими или хирургическими процедурами, во время которых
бактерии могут проникнуть в кровоток. Через два года узнайте у
наблюдающего вас ортопеда и стоматолога, нужно ли вам принимать
антибиотики в профилактических целях перед другими процедурами.

Тотальное эндопротезирование: инфекционное осложнение

Каждый год около 1 млн. человек обретают новые бедренные и коленные суставы в результате эндопротезирования. Однако, по меньшей мере, 20000 из них получают заодно и инфекционные осложнения. Специалисты считают, что в ближайшие 20 лет подобные нежелательные послеоперационные явления затронут еще больше людей.

Доктор медицины Дуглас Р. Осмон из клиники Майо (Рочестер, Миннесота) говорит, в 1-2% случаев после операций по замене сустава возникают инфекционные осложнения, причем они имеют место даже, если предпринимать все меры предосторожности.

Таким образом, важно выбирать оптимальный способ лечения этих инфекций для достижения оптимального результата протезирования.

Врачи разных специальностей должны работать вместе, чтобы сократить инвалидность, смертность и расходы, связанные с постоянно возрастающим количеством инфекций, возникающих после эндопротезирования суставов.

На эту тему Общество Infectious Diseases Society of America (IDSA) предложило несколько советов.

Любой сустав — бедренный, коленный, локтевой – может подвергнуться инфицированию, как во время операции, так и месяцы, и даже годы спустя.

Руководящие принципы IDSA, опубликованные в он-лайн журнале Clinical Infectious Diseases, описывают лучшие методы, которые рекомендуются для ранней диагностики и помощи пациентам с подобными осложнениями.

Диагностика может быть затруднена, т.к. не все проблемы очевидны. Частые послеоперационные симптомы, такие как боли и «ослабление» нового сустава – могут быть признаками не только инфекции, но и проблем в самом протезе.

Большинство пациентов с такого рода инфекциями нуждаются в длительных курсах антибиотикотерапии и хирургическом вмешательстве, которое может заключаться в промывании зараженной зоны и/или во временном или постоянном удалении протеза (с последующей заменой новым), в крайних случаях для спасения жизни пациента выполняется ампутация конечности.

Каждым пациентом должна заниматься команда специалистов (ортопед, врач-инфекционист, врачи других специальностей, в зависимости от конкретной ситуации).

С широким распространением метода эндопротезирования тазобедренного сустава и увеличением числа оперированных пациентов растет и количество больных с нестабильными эндопротезами. Эти пациенты нуждаются в ревизии и частичной или полной (тотальной) замене имплантата.

Асептическая нестабильность эндопротеза, в зависимости от способа фиксации, возникает по трем основным причинам: резорбция кости вокруг имплантата, дестабилизация цементной мантии и износ пары трения эндопротеза. Замена вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава при ревизионном эндопротезировании, наряду с заменой бедренного компонента, является основной задачей при восстановлении функции конечности в целом.

Основными проблемами при ревизии вертлужного компонента эндопротеза являются степень потери костной массы в области ацетабулярной впадины в результате асептического расшатывания ранее установленного компонента и нарушение целостности вертлужной впадины.

С января 1990 по январь 2009 г. в отделении эндопротезирования ЦИТО им. Н.Н. Приорова выполнено 603 операции ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. В 526 случаях производилась ревизия вертлужного компонента.

Ревизии подверглись эндопротезы различных производителей. Средний возраст пациентов составил 55 лет (от 17 до 81 года). Также выполнялась повторная установка вертлужного компонента при дефектах впадины, возникших после удаления ранее установленных эндопротезов.

В 422 случаях первичная установка чашки была бесцементной, в 104 — проводилась с помощью костного цемента. После удаления ранее установленного вертлужного компонента практически все пациенты имели дефекты стенок или полостные дефекты.

За основу оценки дефектов впадины авторами взята классификация W. Paprosky. Будучи достаточно трудной для восприятия и описания, она является наиболее распространенной и часто употребляемой в литературе.

По классификации W. Paprosky пациенты распределились следующим образом. Дефекты типа 1-2В были у 116 человек. Дефекты 2С и выше — у 410.

Столь выраженный дефицит костной массы вертлужной впадины у большинства пациентов заставил искать новые пути решения данной проблемы в двух направлениях. Во-первых, для восполнения дефицита костной массы совместно с костным банком ЦИТО, начиная с 1996 г., авторы начали использовать обработанный и консервированный костнопластический материал для пластики стенок и дна впадины (до 1996 г. применялась только аутокость, взятая из крыла подвздошной кости).

К ранним послеоперационным осложнениям отнесены 2 случая поверхностного нагноения, в 2 случаях произошло отхождение гематомы. К поздним послеоперационным осложнениям авторы отнесли глубокое нагноение — 4 случая, хронический болевой синдром — 2, дестабилизацию чаши — 3 случая и миграцию винтов — 1.

Изучение результатов проводилось по стандартной методике осмотра пациента, путем выполнения контрольных рентгенограмм, оценки по шкале Харриса и субъективной оценки пациента по принципу: отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо.

На 84 случая применения данной методики удовлетворительный, хороший и отличный результаты получены в 74 случаях (88%). Неудовлетворительный результат — 10 случаев (12%).

К неудовлетворительным отнесены: глубокое нагноение — 4 случая, дестабилизация чашки -3, хронические боли — 2, миграция винтов — 1.

Выводы

Использование данной методики восстановления вертлужной впадины с выраженным дефицитом костной массы при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава является эффективным способом лечения пациентов с нестабильностью вертлужного компонента.

Срок службы эндопротеза в большой степени определяется прочностью его фиксации в полости кости. Для этого необходима плотная костная ткань, с которой у большинства пациентов проблемы из-за различных болезней типа остеопороза.

Остеопороз – это потеря механической прочности и нарушение структуры всей костной ткани вследствие дисбаланса в процессе обновления клеток. Из-за повышенной хрупкости костей при остеопорозе часты переломы, в том числе и шейки бедра.

Смертность после замены сустава

Степени остеопороза.

В норме у человека в возрасте 30-50 лет количество разрушенных клеток кости замещается равным объемом новых. После 50-ти лет теряется примерно 1% костных клеток в год. После 65-ти возникает старческий остеопороз, связанный с естественным ослаблением и износом скелета.

Особенно трудно приходится женщинам – в первый год после наступления климакса потеря составляет 10%, далее 2-3%. Это связано с изменением гормонального фона, поэтому в некоторых странах популярна гормонозаместительная терапия, позволяющая избежать потерь мышечной и костной массы.

Смертность после замены сустава

Но недуг может начать развиваться задолго до положенного срока по следующим причинам:

  • курение;
  • злоупотребление кофе и алкоголем;
  • преобладание в рационе мяса;
  • недостаток кальция и витамина D3;
  • на фоне ревматоидного артрита;
  • малоподвижный образ жизни.

Если у пациента остеопороз, то при протезировании шейки бедра возможен перелом кости, трещины или перфорации. Тогда в ход идут дополнительные приспособления фиксации: винты и пластины. Но они также могут ломаться из-за медленного послеоперационного заживления, не имея естественной поддержки в виде плотной костной ткани.

Учитывая риски, ваш хирург может решить, что операция на коленном
суставе не подходит вам, если:

  • У вас имеется инфекция или была инфекция в прошлом
  • У
    вас недостаточное количество костной ткани, или кость недостаточно
    прочна, чтобы поддерживать новый коленный сустав
  • У вас
    повреждены нервы в области коленного сустава
  • У вас
    повреждены или атрофированы мышцы коленного сустава
  • Ваш
    коленный сустав очень неустойчив
  • Ваша кость не развита или
    выросла неполноценно
  • У вас наблюдается выраженный костный
    дефицит или сильная потеря костной массы (остеопороз)
  • Ваш
    коленный сустав был ранее сращен, и он стабилен, функционален и не
    причиняет боли
  • У вас ревматоидный артрит и
    присутствует/имелось ранее поражение кожи (в связи с повышенным
    риском заражения)
  1. Consensus Statement on total knee replacement. NIH Consens
    State Sci Statements.
     2003 Dec 8-10;20(1):1-34
  2. Total
    Knee Replacement [Internet]. American Academy of Orthopaedic
    Surgeons; 2009 April [cited 2011 Nov 20]. Из следующих источников:
    http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00389

Остеолиз

Кость рядом с имплантом коленного сустава может разрушиться (это
явление носит название остеолиз) вследствие реакции вашего организма
на частицы, которые могут образоваться в результате:

  • Прямого контакта металлических и пластиковых компонентов
  • Контакта между компонентами коленного сустава и костным
    цементом
  • Контакта между компонентами коленного сустава и
    частицами естественной кости, которые обнаруживаются между
    движущимися частями колена и которые могут привести к образованию
    еще большего количества частиц или причинить вред компонентам
    импланта.

Что делать после операции

Постоперационный период играет ключевую роль для продолжительности срока службы протеза тбс. Очень важно постоянно следить за прооперированным бедром, соблюдая его правильное положение:

  • спать первые дни только на спине, сохраняя полуотведенное положение ноги;
  • поворачиваться на здоровый бок можно, но только слегка отведя протезированную ногу. Для страховки лучше подложить под нее валик или подушку;
  • постоянно спать на здоровом боку допустимо не ранее, чем через 2 недели;
  • первую неделю не двигать больным бедром с большой амплитудой, не совершать резких и вращательных движений;
  • ни при каких обстоятельствах не сгибать бедро под углом менее 90 градусов (стулья должны быть высокими или подложить подушку);
  • нельзя скрещивать ноги или закладывать одну на другую;
  • очень важно регулярно выполнять специальные упражнения.

Через три месяца по рентгенограмме врач оценит состояние сустава.

Перелом имплантата

Был зафиксирован случай перелома имплантата после тотального
эндопротезирования коленного сустава. Обычно такое случается:

  • У пациентов с нереалистичными ожидаемыми результатами
    эксплуатации эндопротеза
  • У крупных пациентов или пациентов
    с избыточным весом
  • У физически активных пациентов

Чтобы свести к минимуму возможность перелома импланта, важно
соблюдать рекомендации врача и избегать чрезмерных нагрузок или
неподходящих видов деятельности.

Как уменьшить износ

Основные правила для продления срока службы эндопротеза тазобедренного сустава:

  1. Следует избегать различных инфекций, простудных заболеваний, поскольку это может вызвать воспаление в области протезированного сустава.
  2. Нельзя набирать лишний вес после эндопротезирования.
  3. Исключить подъем и перенос тяжестей, а также резкие движения и прыжки на прооперированной ноге.
  4. Не допускать сгибания бедра менее, чем на 90 градусов, иначе возможен вывих.
  5. Не подниматься быстро по лестницам, особенно по крутым.
  6. Принимать профилактические меры против остеопороза: активный образ жизни, например, ходьба на лыжах или плавание, употреблять рыбу, молочные продукты, овощи, витаминные добавки при необходимости.

Соблюдая несложные правила, с которыми подробно ознакомит лечащий врач, следя за собой в плане веса и регулярно выполняя специальный комплекс упражнений, можно существенно продлить срок службы даже не слишком дорогого тазобедренного протеза. А игнорируя все это − попасть на ревизионную операцию гораздо раньше срока даже с самым прочным имплантатом (чаще по причине вывиха).

Другие риски

  • В будущем в любой момент может потребоваться удаление и(или)
    замена системы эндопротезирования или ее компонентов
  • Были
    также зарегистрированы редкие случаи возникновения аллергических
    реакций на металл, содержащийся в имплантах коленного сустава.
    Если у вас наблюдаются симптомы аллергии, сообщите об этом
    врачу.
  • Смещение может возникнуть из-за неправильной
    установки компонентов импланта
  • Компоненты импланта могут
    расшататься или сместиться из-за неправильного цементирования, от
    удара при падении или соударений
  • Сердечно-сосудистые
    осложнения, связанные с использованием костного цемента, включают
    образование кровяных сгустков, снижение артериального давления,
    сердечный приступ и, в редких случаях, смерть

Ревизионная операция

В среднем современный тазобедренный протез служит не меньше 15 лет, а большинство из них (70%) спокойно «доживают» до 20-25 лет. Но все же приходит время, когда дальнейшее ношение имплантата становится не комфортным, появляются боли, которые многие терпят до предела. Этого делать ни в коем случае нельзя.

Смертность после замены сустава

Автор материала — Погребной Станислав

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Здоровые суставы
Adblock detector