Ревизия эндопротезирования тазобедренного сустава

Анатомия

Тазобедренный сустав является шарообразным суставом. Вогнутая часть сустава, называется ацетабулярной впадиной и представляет собой правильной формы глубокое чашеобразное углубление, в котором расположена головка бедренной кости. Тазобедренный сустав окружен мощными мышцами ягодичной области сзади и мышцами бедра спереди.

Головка бедренной кости расположена в суставной впадине и покрыта суставным хрящом. Толщина суставного хряща тазобедренного сустава составляет 5-7 мм, что сравнительно больше, чем в других суставах. Суставной хрящ в норме имеет очень гладкую скользкую поверхность, что позволяет снизить трение при движениях в суставе между суставными концами костей.

В чем суть вторичного эндопротезирования?

Процедура по замене больных суставов на искусственные эндопротезы предлагается пациенту, если консервативное лечение оказалось безрезультатным. Протезирование помогает избежать инвалидности и вернуться к нормальному образу жизни. Во время частичной или полной замены изношенного сустава устанавливается протез из металлических и пластмассовых компонентов, с продолжительностью эксплуатации от 10 до 20 лет.

Показания к операции в зависимости от причины

Реэндопротезирование сустава: понятие, показания – лечение в Ростове-на-Дону: доктора медицинских наук, кандидаты медицинских наук, академики, профессора, член-корреспонденты академии.

Запись на прием, консультирование, отзывы, цены, адреса, подробная информация. Запишитесь к ведущему травматологу г. Ростова-на-Дону без очереди в удобное для Вас время.

Также рекомендуем: Хирург Детский травматолог Детский хирург

Семенистый М.Н. (слева) Профессор, Д.М.Н., Заслуженный Врач РФ, Круглов С.В. (справа)

Русский Медицинский Сервер / Хирургия суставов в Чехии / Показания к повторному эндопротезированию

Ревизионное (повторное) эндопротезирование суставов – более сложная, продолжительная и рискованная операция, чем первичное. Поэтому пациенты должны сделать все от них зависящее, чтобы такая операция потребовалась через многие годы после первой, лишь из-за естественного изнашивания сустава. Для этого, решившись на эндопротезирование сустава, им необходимо:

  • обратиться в профильную клинику или отделение, где работают высококвалифицированные специалисты, успешно выполнившие сотни и тысячи как первичных, так и ревизионных операций по эндопротезированию коленного и тазобедренного суставов. Естественно, такие учреждения оснащены всем необходимым оборудованием для проведения операций и последующей реабилитации на самом высоком уровне;
  •  неукоснительно выполнять все рекомендации ортопеда, который будет оперировать, – от предоперационной подготовки до особенностей быта с искусственным суставом.

В Праге, где ортопедия является одной из самых высокоразвитых отраслей медицины, благополучно выполняется не только первичное, но и ревизионное эндопротезирование крупных суставов ног. В среднем, это каждая десятая операция по установке эндопротеза. Основные показания для повторных операций:

  • износ суставных поверхностей и вкладышей;
  • вывихи;
  • нестабильность сустава, вызванная асептическим (без участия микроорганизмов) воспалением околосуставных тканей. Как правило, это реакция организма на отделяющиеся при работе мельчайшие частички элементов эндопротеза;· глубокое инфицирование эндопротеза, обусловленное заносом с кровью или лимфой микробов из очагов инфекции
  • (зубы, миндалины и т.д.);
  •  разрушение или поломка деталей эндопротеза;
  • переломы костей, находящихся в непосредственной близости к искусственному суставу;
  •  неправильная установка эндопротеза при первой операции, приведшая к нестабильности, преждевременному износу или повреждению близлежащих тканей;
  •  аллергия на ионы металлов.

Особенностями ревизионных операций являются:

  • необходимость удаления старого эндопротеза;
  •  фиксация элементов нового эндопротеза часто осложняется дефицитом костной ткани. Поэтому повторные операции нередко сопровождаются костной пластикой, и установкой специальных моделей с более длинной ножкой и другими конструктивными тонкостями;
  • повышенный риск вывихов по сравнению с первичным эндопротезированием. Для его минимизации укрепляют связки и мышцы больного, применяют специальные конструкции искусственных суставов с высокой сопротивляемостью вывиху;
  • необходимость самым тщательным образом очистить область повторной имплантации от продуктов износа старой конструкции и инфицированных тканей;
  • частое проведение операции в два этапа при глубоком инфицировании эндопротеза. На первом этапе удаляется эндопротез, санируется очаг инфекции и устанавливается цементный спейсер, насыщенный антибиотиками. На втором этапе – через несколько месяцев, после ликвидации воспаления, устанавливают постоянный ревизионный эндопротез.

Для ревизионных операций ортопеду требуются большой общеклинический опыт, длительная практика в установке первичных и ревизионных эндопротезов коленного и тазобедренного суставов. Ведь он практически неизбежно столкнется с трудностями:

  • извлечь старый протез надо с минимальным повреждением здоровых тканей, а это проблематично, особенно при его цементной фиксации;
  • учитывая почти всегда присутствующий дефицит кости и ее реактивные изменения, надо приложить все свое мастерство, чтобы не допустить перелома;
  • только безупречное знание всех особенностей эндопротезов позволит подобрать идеально подходящие компоненты разных производителей и моделей в конкретном случае;
  • каждая ревизионная операция по замене коленного или тазобедренного сустава уникальна. Поэтому, несмотря на тщательную предоперационную подготовку множества вариантов ее проведения, на операции легко столкнуться с чем-то непредвиденным. Надо обладать большим багажом знаний и опыта, чтобы действовать быстро, решительно и правильно.

Успешному проведению ревизионного эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей также благоприятствуют:

  • отличные эксплуатационные характеристики эндопротеза;
  • его механическая прочность;
  • сохранность биологического потенциала костей, мышц и связок;
  • тщательность предоперационной подготовки и планирования операции.

Повторная операция по замене ранее установленного протеза крупного сустава называется ревизионной операцией. Ревизионное эндопротезирование в отличии от первичной операции — более сложная и более продолжительная процедура.

Ревизия эндопротезирования тазобедренного сустава

Часто при повторных операциях по замене сустава хирурги сталкиваются с дефектом (или нехваткой) костной ткани. И тогда для стабильной установки протеза требуется реконструкция кости.

Для этого хирурги могут воспользоваться банками костной ткани или использовать собственный костный материал пациента.

Как правило при ревизионной операции по смене ранее установленного эндопротеза, новый искусственный сустав моделируется с учётом индивидуальных особенностей организма конкретного пациента.

Такой протез крупнее и имеет отличия от первичного протеза. Так же хирургу нужно тщательно очистить кость от остатков старого протеза и материалов.

Это также является причинами, почему вторичная операция эндопротезирования обходится дороже первой операции.

Основание Причинность
Механическая поломка эндопротеза Нарушение рекомендаций, полученных при первой операции
Изнашивание элементов
Перелом одного или нескольких элементов в протезе вследствие сильного удара или падения
Нестабильность протеза Естественное изнашивание элементов при эксплуатации
Инфекция Попадание микроорганизмов в эндопротез или близлежащие ткани
Перелом кости, с которой зафиксирован компонент эндопротеза Травма околопротезной кости
Некорректная первичная установка Ошибка врача или выбор некачественного импланта
  • нестабильность соединения эндопротеза с бедренной и тазовой костями
  • инфекция эндопротеза
  • перелом кости, к которой фиксирован компонент эндопротеза
  • механическая поломка эндопротеза
  • изнашивание деталей эндопротеза

Техника ревизионного эндопротезирования сильно отличается от первичной установки эндопротеза. Одной из причин этого, является значительная потеря костной ткани вокруг первично установленного эндопротеза. Для фиксации компонентов эндопротеза может понадобиться забор кусочка собственной кости пациента, например из тазовой кости, и установка его взамен разрушенной кости.

При фиксации первичного эндопротеза цементом, перед установкой нового искусственного сустава, остатки цемента в бедренном канале и ацетабулярной впадине должны быть удалены. После подготовки костных поверхностей суставной впадины и бедренного канала, устанавливаются компоненты нового эндопротеза. В конце операции для оттока раневого содержимого устанавливается силиконовая трубка (дренаж). Рана послойно ушивается, после чего накладывается асептическая повязка.

Как после всех больших хирургических вмешательств, после ревизионного эндопротезирования встречаются осложнения.

  • тромбофлебит или тромбоз глубоких вен нижних конечностей может развиться после любой операции, но наиболее часто встречается после операций на бедре, коленном суставе и органах малого таза. При тромбозе в крупных венах ноги образуются тромбы (сгустки крови). Симптомами тромбоза являются боли и отеки нижних конечностей. При отрыве такого тромба он может попасть в легочную артерию, что приводит к развитию более серьезного заболевания – тромбэмболии легочной артерии. В настоящее время разработаны и применяются эффективные методы профилактики тромбоза глубоких вен (эластические чулки или бинты), введение низкомолекулярных гепаринов. В результате на сегодняшний день риск этого осложнения не значителен;  
  • инфекция является очень серьёзным поражением при ревизионном эндопротезировании. Иногда инфицирование тазобедренного сустава проявляется достаточно рано, пока Вы ещё находитесь в клинике. В других случаях симптомы инфицирования могут проявиться через несколько месяцев или даже лет после операции. Для профилактики этого осложнения назначаются антибиотики до операции (перед анестезией) и в течение 2-3 дней после неё. В некоторых случаях рекомендуется применение антибиотиков для профилактики инфицирования эндопротеза перед удалением зубов, а также перед операциями на мочевых путях и толстой кишке. Риск инфицирования при ревизионном эндопротезировании выше, чем при первичной операции установки эндопротеза. Так при первичном эндопротезировании риск инфицирования составляет 0,5-1 процентов, а при ревизионном повышается до 2 и более процентов
  • вывих головки эндопротеза достаточно редкое осложнение, которое чаще возникает в раннем послеоперационном периоде, когда ещё не произошло восстановление целостности тканей, окружающих установленный эндопротез. Ваш доктор перед операцией проведет инструктаж о том, каких движений необходимо избегать после операции. Выполнение этих нехитрых правил позволит значительно снизить риск вывиха
  • оссифицирующий миозит является загадочным осложнением, которое может возникнуть как после первичного, так и после ревизионного эндопротезирования. При этом заболевании в мышцах, окружающих искусственный сустав, начинают откладываться соли кальция. Термин “миозит” означает воспаление мышцы, а “оссифицирующий” в данном контексте переводится как ” с формированием костной ткани”. При тяжелом течении этого заболевания эндопротез оказывается замурованным костной тканью, что приводит к его тугоподвижности и появлению боли. Развитие оссифицирующего миозита чаще происходит у пациентов, долгое время страдающих остеоартритом и у которых имеются выраженные костные разрастания (остеофиты) около пораженных суставов. Вероятно, у таких пациентов имеется какая-то генетическая предрасположенность к избыточному формированию костной ткани. При ревизионном эндопротезировании происходит более обширное и серьёзное повреждение тканей по сравнению с первичным эндопротезированием. Поэтому вероятность развития оссифицирующего миозита при этой операции оказывается несколько выше.

Предоперационный период

На основании расспроса, физикального исследования и данных дополнительных инструментальных методов обследования хирург тщательно разрабатывает план предстоящей операции. При оценке необходимости проведения операции доктором учитывается множество показаний и противопоказаний. Перед операцией проводятся дополнительные обследования, направленные на оценку вашего общего состояния здоровья, а также состояние костей и мягких тканей в месте предполагаемой операции.

Все эндопротезы состоят из двух основных частей. Ацетабулярный компонент (чашка эндопротеза) устанавливается в замен суставной впадины тазобедренного сустава. Эта часть эндопротеза выполняется из металла с вкладышем из биосовместимой пластмассы, который предназначен для улучшения скольжения деталей и дополнительной амортизации.

Для ревизионного эндопротезирования может быть использована специальная чашка. Такой выбор необходим при разрушении костей около установленной чашки эндопротеза, а также при выраженном локальном остеопорозе. Дизайн такой чашки разработан так, что вес пациента распределяется по большей площади металлической поверхности, что способствует более надежному креплению и снижению риска последующего расшатывания укрепленной чашки эндопротеза.

Бедренный компонент эндопротеза предназначен для замещения головки и шейки бедренной кости и состоит из ножки и головки эндопротеза. Он выполнен из металла. Иногда, головка эндопротеза изготавливается из керамики. Для ревизионного эндопротезирования могут применяться специальные бедренные компоненты. Они необходимы, если канал бедренной кости, в который устанавливается ножка эндопротеза сильно разрушен или разработан.

Компоненты цементных эндопротезов фиксируются к костям при помощи специального метилметакрилатного цемента. Бесцементные эндопротезы фиксируются к костям специальными шурупами. Такие эндопротезы имеют шероховатую поверхность, в поры и углубления которой со временем прорастает костная ткань, что способствует дополнительной фиксации.

Особенности проведения ревизионного эндопротезирования

Подготовка

alt
Перед оперативным вмешательством пациент должен сдать биохимический анализ крови.

Для успеха ревизионной операции пациент проходит тщательный медицинский осмотр, т. к. общее состояние здоровья важно для процедуры по замене сустава. Пациентам с хроническими заболеваниями требуется разрешение врача, контролирующего болезнь. Перед операцией назначаются тесты, чтобы выяснить противопоказания, и определить факторы риска:

  • Рентген-тест. Снимки вокруг области замены сустава показывают ослабление или изменение положения компонентов протеза.
  • КТ или МРТ. Проводится для подтверждения оснований к эндопротезированию и оценки состояния костей.
  • Лабораторные тесты. Анализ крови или мочи берется, чтобы выяснить биохимические параметры, оценить общее состояние пациента, и подтвердить отсутствие инфекции.

Возможные последствия и осложнения

alt
Инфекция, занесенная во время операции, причиняет пациенту сильную боль в области искусственного сочленения.
  • трудным заживлением раны;
  • кровотечениями;
  • переломом костей во время вмешательства;
  • повреждением кровеносных сосудов или нервов.

Восстановление после ревизионного эндопротезирования сустава

Особенности реабилитации зависят от вида замененного импланта, способа его фиксации, причины замещения и сопутствующих осложнений, поэтому план восстановления разрабатывается индивидуально для каждого больного. Пациенту необходимо терпение и упорство, так как выздоровление после ревизионной операции требует больших усилий и много времени.

Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава

Ваш доктор, основываясь на результатах течения послеоперационного периода, объёма оперативного вмешательства, данных рентгенограмм определит вашу индивидуальную реабилитационную программу. Так как ревизионное эндопротезирование является большой травматичной операцией, восстановление после неё может протекать достаточно медленно.

Дата, когда пациент может начинать ходить без костылей с полной нагрузкой на ногу, зависит от многих факторов и устанавливается индивидуально вашим доктором. В некоторых случаях реабилитационный период может затягиваться до одного года. После ревизионного эндопротезирования необходимо диспансерное наблюдение у хирурга-ортопеда, которое заключается в периодических профилактических осмотрах и проведении диагностических исследований.

Каждый год сотни тысяч людей имплантируют новый тазобедренный сустав. С увеличением количества имплантированных протезов тазобедренного сустава неуклонно растет количество людей их меняющих. Почему так происходит, почему операция по замене эндопротеза становится всё более востребованной?

Даже высококачественные протезы имеют продолжительность службы от пятнадцати до двадцати лет. Чем дольше протез остается функциональным, тем более отдаленной является необходимость операции по замене эндопротеза, так называемая, ревизия эндопротеза.

Из этого следует, что молодым активным пациентам в возрасте от 50-ти до 60-ти лет (иногда даже немного моложе), вероятно имплантат придется менять один раз в жизни. Но остается некоторый процент людей, которым приходиться идти на замену имплантата чаще. Повторное эндопротезирование называется ревизионным.

Это вмешательство более сложное и имеющее больший риск осложнений, чем первичное эндопротезирование.

Главная цель при первичном эндопротезировании – возвратить больного к полноценной жизни, снять боль и обеспечить полный объем движений в суставе. Никто не может знать, как долго будет «жить» имплантат, но постараться продлить его функциональность возможно. На продолжительность срока службы протеза влияют различные факторы, например,

  • образ жизни, уровень активности;
  • возраст пациента и сопутствующая патология;
  • износ сустава;
  • качество эндопротеза;
  • технология эндопротезирования.

Коротко остановимся на каждом факторе.

Образ жизни и уровень активности пациента.

Высокая активность пациента, чрезмерные занятия спортом (особенно горными лыжами, футболом, хоккеем, верховой ездой, единоборствами) или, наоборот, гиподинамия, профессиональная деятельность, связанная с частым приседанием, наклонами, ношением тяжести способствуют уменьшению срока службы искусственного сустава. Нельзя переедать и набирать лишний вес, следует отказаться от вредных привычек, избегать прыжков, подъемов по крутым лестницам.

На срок службы активно влияет сопутствующая патология. К серьезным проблемам эндопротеза могут привести ожирение, сахарный диабет, окклюзия периферических артерий, полиартрит.

У некоторых пациентов организм ослаблен в результате приема иммунодепрессантов, химиотерапии. Поэтому лица с онкологией входят в особую группу риска.

Несмотря на широкий ассортимент качественных имплантатов, происходит износ материала. При трении компоненты имплантата выделяют мельчайшие частицы, сустав потихоньку изнашивается.

Иногда околосуставные ткани реагируют на искусственный материал и возникает асептическое воспаление. Кроме того, у большинства прооперированных больных уже есть проблемы с костной тканью в силу возраста.

Явления остеопороза негативно влияют на сроки службы даже самого дорогого искусственного сустава.

Выбор протеза является важным, поскольку современные протезы, сделанные из материалов с высокой стойкостью к износу, обычно имеют значительно большую продолжительность срока службы.

Квалифицированный врач подберет адекватный протез, учитывая возраст пациента, его активность, сопутствующие болезни. Сегодня на рынке огромное разнообразие искусственных протезов из материалов нового поколения.

alt

Последнее поколение керамических протезов могут эффективно использоваться более 20-30 лет.

Технология эндопротезирования.

Хирургическая процедура также может быть решающей. Неполноценная фиксация имплантата вызывает разбалтывание сустава, что кроме функциональной ограниченности запускает процесс разрушения костной ткани.

Сегодня многие врачи используют, так называемые, компьютерные навигационные системы. Они обеспечивают идеальное позиционирование в кости при установке протеза.

Кроме того, полезно, особенно у более молодых пациентов, использовать «костно-сохраняющие (костно-щадящие)» протезы. При использовании таких протезов во время имплантации будет сохранено как можно больше собственной костной ткани пациента, что впоследствии может облегчить фиксацию второго протеза.

В мире число операций по замене эндопротезов постоянно увеличивается. Наиболее распространенной причиной замены протеза является ослабление искусственного сустава. Структура кости изменяется с годами, по мере старения человека объем костной ткани уменьшается и, вследствие этого, протез утрачивает свою опору.

В случае наличия у пациента хронических воспалений, большой прибавке веса, при вывихе искусственного сустава или перелома кости, имплантат может потребовать замену гораздо раньше. Иногда появляется необходимость замены сустава и повторного протезирования при износе компонентов имплантата или инфекционном процессе.

Ревизионное вмешательство становится необходимым при некорректном первичном эндопротезировании.

Ревизия эндопротезирования тазобедренного сустава

Подготовка к ревизионному вмешательству.

Для того, чтобы повторный протез мог прочно фиксироваться, и пациент мог бы, насколько это возможно, жить без боли, существуют специальные ревизионные протезы, которые хирург использует при выполнении операции по замене протеза.

Ревизионные протезы позволяют подобрать индивидуальный имплантат для каждого пациента, и, таким образом, сохранить как можно больше собственную ткань кости пациента, а в некоторых случаях, даже оказывают поддерживающее действие на структуру кости после имплантации.

Очень важно достоверно и в полном объеме ответить врачу на консультации перед повторным протезированием на все вопросы и дать объективную информацию обо всех своих проблемах:

  • были ли случаи аллергии на что-либо;
  • есть ли сахарный диабет;
  • страдает ли больной варикозным расширением вен;
  • было ли применение гормонов или химиотерапия;
  • есть ли онкология;
  • выполнялись ли внутрисуставные инъекции и т.д.

и образе жизни:

  • как часто гуляет;
  • активно ли проводит досуг;
  • занимается ли спортом;
  • какую обувь предпочитает;
  • какие риски имеет работа

Надо постараться осветить все вопросы детально. То, что для пациента будет казаться мелочью, для специалиста может оказаться значимой информацией. После беседы врач тщательно разрабатывает подробный план действий и рассказывает больному обо всех нюансах предстоящей процедуры, ее рисках и реабилитационном периоде.

Ревизионное эндопротезирование суставов: показания, проведение

Повторная операция (а ревизия является по сути повторной операцией) в силу ряда аспектов (сильное истончение кости, более тщательная обработка суставных поверхностей) является сложнее и предъявляет особые требования. Тенденцией на сегодняшний день при выполнении ревизии протеза является применение модульных, костно-сохраняющих (костно-щадящих) протезов.

При их использовании врач может оптимально адаптировать искусственный сустав к индивидуальному состоянию костной ткани пациента. Модульный принцип конструкции протеза позволяет собирать его из разных модульных компонентов и, в результате этого, лучше подходит для выполнения ревизий протезов, чем стандартные модели.

Хирург разрабатывает схему замены эндопротеза после анализа всей собранной информации и результатов обследования.

В зависимости от возраста пациента, врач может выбрать для имплантации бесцементные протезы.

Их пористая, со специальным покрытием шероховатая поверхность, позволяет кости прочно врастать в поверхность эндопротеза.

В результате, бесцементные протезы способствуют росту естественного костного вещества. Они закрепляются непосредственно в кости и дополнительно фиксируются с помощью винтов.

Цементные протезы

Альтернативно ревизионные протезы можно также фиксировать «костным цементом». Он действует как связующее вещество между костью и протезом. С помощью цементированных имплантатов пациенты быстрее могут снова обрести подвижность после операции, что является преимуществом, особенно для очень пожилых пациентов.

Выбор способа крепления определяется квалификацией и опытностью врача, активностью пациента и его возрастом. После выполнения ревизии протеза, пациенты не испытывают боль при осуществлении своей повседневной деятельности   и часто могут снова передвигаться без каких-либо серьезных ограничений.

В дополнение к опыту хирурга и использованию высококачественных протезов, очень важным является ответственное обращение пациента с имплантатом: также, как и при первой имплантации, пациенты не должны подвергать новый протез воздействию экстремальных нагрузок.

Положительные стороны ревизионного эндопротезирования:

  1. Восстановление функциональности тазобедренного сустава.
  2. В максимально возможной степени отсутствие боли.
  3. Улучшение свободы передвижения.
  4. Благодаря использованию модульных протезов, возможна гибкая адаптация к индивидуальным анатомическим особенностям пациента.
  5. Бесцементные протезы не препятствуют формированию новой костной ткани.

Спустя одиннадцать лет после ревизионной имплантации у 93% пациентов с бесцементным протезом не наблюдалось значительных осложнений.

В противоположность этому, исследования показали, что нагрузка на костно-цементное соединение после выполнения ревизии с использованием цементированного протеза тазобедренного сустава, снижает стабильность протеза примерно на 80 процентов по сравнению с первой имплантацией и, соответственно, вызывает последующие негативные последствия для пациента.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Здоровые суставы
Adblock detector