Расшатывание сустава после эндопротезирования

В каких случаях нужна замена эндопротеза

Таблица 1. Наиболее частые осложнения, требующие замены эндопротеза.

Осложнение Причины развития Суть и цель ревизионной операции
Перипротезная инфекция Микробная контаминация раны в ходе операции или гематогенное занесение бактерий из очагов инфекции в организме. Очистить рану от некротических масс, удалить компоненты эндопротеза, провести массивную антибиотикотерапию. Установить новый эндопротез через 3-6 месяцев после первого этапа лечения.
Асептическое расшатывание Неправильный подбор и установка компонентов эндопротеза или развитие остеолиза. Извлечение расшатавшегося импланта. Установка и надежная фиксация нового, ревизионного эндопротеза. Назначение препаратов, угнетающих остеолиз.
Перипротезный перелом Установка большого протеза, инфекция, остеопороз, остеолизис. Спровоцировать перелом может падение или резкое движение. Проведение металлоостеосинтеза, при необходимости – замена отдельных компонентов или всего протеза.
Несостоятельность мышц, связок, мягких тканей Неудачный оперативный доступ к коленному суставу во время первичного эндопротезирования. Проведение ревизионной операции с использование модифицированного доступа.
Повреждение компонентов эндопротеза Травмы, падения, вывихи, неправильная установка импланта. Замена поврежденных компонентов эндопротеза, их правильная пространственная ориентация.
Рецидив новообразования Неполное удаление или высокая степень злокачественности опухоли. Иссечение новообразования. Подбор и установка эндопротеза, который может полностью восстановить дефицит костной ткани.

Рис 2. Остеолизис (красная стрелка) вокруг большеберцовой части приводит к ослаблению протеза (синяя стрелка).

Боли как признак осложнений

Замену коленного сустава выполняют для устранения хронических болей и улучшения качества жизни человека. После операции люди получают возможность нормально передвигаться и отказываются от приема обезболивающих препаратов (если у них нет тяжелого остеопороза других суставов). Однако, иногда, после эндопротезирования у больного появляются тревожные симптомы. У него повышается температура, появляются сильные боли, отек, хруст в колене и другие неприятные явления.

Так выглядит «спокойный» шов.

Болезненные ощущения могут говорить о развитии инфекционных осложнений, контрактур, синовита, нестабильности сустава или других опасных последствий.

При гнойно-воспалительных осложнениях появляется жар, озноб, головная боль и общая слабость. Также  болит колено, а кожа вокруг становится красной и горячей на ощупь. Боль имеет распирающий характер, а обезболивание мазями и таблетками не дает эффекта. Почему колено горячее? Это объясняется скоплением гноя внутри сустава и развитием острого воспалительного процесса.

Так выглядит колено, которое следует дополнительно обследовать на предмет осложнений.

При тромбофлебите вен нижних конечностей отекает нога и появляется чувство распирания в нижних конечностях.

Что делать, если после эндопротезирования появились болезненные ощущения в колене? Нужно немедленно идти к врачу. В худшем случае он порекомендует повторное хирургическое вмешательство и ревизию суставной полости, в лучшем – посоветует, какую мазь или медикаменты можно использовать. Вполне возможно, что боли в колене вызваны раздражением нервов и пройдут уже через 2-3 месяца.

Асептическое расшатывание

Остеолиз — патологический процесс, который приводит к разрушению кости в месте фиксации эндопротеза. Основная причина этого явления – превалирование процессов резорбции над процессами костеобразования. Со временем остеолиз вызывает асептическое (неинфекционное) расшатывание деталей эндопротеза.

Патологическая подвижность импланта также может быть следствием разрушения цемента, который использовали для его фиксации. Из-за нарушения прочной связи между поверхностями костей и эндопротеза последний теряет опору. Это приводит к его расшатыванию. У пациента может появляться боль в колене, дискомфорт, трудности при ходьбе.

Между имплантом и костью не должны появляться участки резко выделяющегося цвета или очертаний. Это может говорить о расшатывании-нестабильности.

Асептическое расшатывание эндопротеза возникает в поздние сроки. По статистике, в первые десять лет после операции оно развивается у 10-15% прооперированных людей. Нестабильность коленного сустава является показанием к ревизионному эндопротезированию в поздние сроки после операции. Больному ставят имплант с более длинными ножками. Такой эндопротез обеспечивает реконструкцию утраченной костной ткани и позволяет добиться прочной фиксации.

Для профилактики асептической нестабильности и расшатывания импланта используют ряд лекарственных средств. К их числу принадлежат бифосфонаты, препараты кальция и витамин D. В месте с этим больному рекомендуют богатую кальцием диету. Поступление в организм ингибиторов остеолиза, витаминов и минералов замедляет развитие остеопороза.

По данным разных авторов, осложнение является причиной 23-86% ревизионных хирургических вмешательств.

Асептическое расшатывание развивается вследствие остеолиза – невоспалительной резорбции костной ткани вблизи импланта. Причиной может быть системный остеопороз или сопряженное с возрастом нарушение метаболизма костей. Асептическая нестабильность возникает из-за неправильной имплантации компонентов эндопротеза.

На снимке еле видны зоны прорежения костной ткани.

Возможные ошибки в подборе и установке импланта:

  • выбор неподходящего протеза;
  • неправильный подбор размера, типа и способа фиксации импланта;
  • технические ошибки во время самого хирургического вмешательства;
  • неадекватная пространственная ориентация эндопротеза.

Расшатывание сустава после эндопротезирования

Асептическая нестабильность бывает ранней и поздней. Первая развивается на протяжении 5 лет после операции и обычно говорит об ошибках врачей. Вторая возникает в более поздние сроки, чаще вследствие резорбции костной ткани. Существует ряд препаратов, приём которых помогает избежать остеолиза.

Операция при инфекционном сложении

Протезирование, технически выполненное на «5 », еще не является 100-процентным залогом благополучного функционирования имплантата в дальнейшем. После правильной установки имплантата обязательно должна быть проведена отменная реабилитация, только так риски последствия можно предельно минимизировать. С первых суток приступают к планомерной физической реабилитации, направленной на:

  • повышение мышечного тонуса при помощи лечебной гимнастики;
  • ранний перевод пациента из положения лежа в положение стоя;
  • отработку правильной ходьбы на костылях, а позже без поддержки;
  • обучение технике присаживания, принятия позиции сидя;
  • исправление выработанных в дооперационном периоде приспособительных стереотипов — порочной осанки, неправильной манеры ходить, сидеть и пр.;
  • ускорение регенерации операционной раны и стимуляцию интеграции протеза с костью за счет процедур физиотерапии;
  • донесение пациенту в полном объеме информации об обязательной необходимости ограничения определенных элементов двигательной активности в целях профилактики осложнения.

Переход с костылей на трость, увеличение нагрузки на прооперированную ногу и другие немаловажные моменты осуществляются согласно динамике восстановления, самочувствию, возрастным и весовым критериям пациента. Костыли ориентировочно используют 2,5-3 месяца, затем ходят с опорой на трость. Вообще без поддержки передвигаться, как правило, разрешается по истечении 4-6 месяцев после операции. Никаких самоназначений! Человек должен четко придерживаться рекомендованной физинструктором и хирургом поэтапной схемы восстановления.

Частота инфекционных осложнений после хирургического вмешательства составляет 0,2-4,5% при первичном протезировании и 4,5-12% при ревизионном (повторном).

Развитие гнойно-воспалительных осложнений в первые 12 месяцев обусловлено микробной контаминацией во время хирургического вмешательства. Патогенные микроорганизмы могут проникать в коленный сустав аэрогенным или контактным путем. Они заносятся в рану с грязным воздухом, руками хирурга или хирургическим инструментарием.

инфекция протеза

Дела плохи.

Риск послеоперационных осложнений особенно высок у пожилых людей больных с сахарным диабетом, ожирением, ревматоидным артритом, иммунодефицитными состояниями и у пациентов принимающих кортикостероиды. Прогноз также ухудшают небольшой опыт оперирующего хирурга, большая кровопотеря, длительность операции свыше 3 часов и применение костного цемента без антибиотика в составе.

В более позднем периоде (спустя год и более после операции) воспалительные осложнения являются следствием гематогенного распространения микроорганизмов. Патогенные микробы проникают в суставную полость с током крови из очагов хронической инфекции.

Возможные источники гематогенной диссеминации:

  • кожные покровы;
  • органы мочеполовой системы;
  • дыхательные пути;
  • ротоглотка;
  • нижние отделы желудочно-кишечного тракта.

Часто перед операций даже не обследуют ротовую полость, что в результате является причиной тяжелейших осложнений.

Выраженность клинических проявлений у больного зависит от источника инфицирования, вирулентности возбудителя и времени развития патологии. Классическая яркая картина гнойного воспаления (лихорадка, отек и гиперемия колена, образование свища) наблюдается менее чем у половины пациентов. Остальных могут беспокоить постоянные боли в коленном суставе, которые усиливаются при движениях.

Для успешной борьбы с парапротезной инфекцией требуется комплексный подход. Наиболее эффективной является открытая санация суставной полости с полным удалением всех составляющих протеза (сохранение любого из компонентов импланта в итоге может привести к повторному хирургическому вмешательству). Вместе с этим больному назначается локальная антибиотикотерапия путем создания депо в воспалительном очаге.

Слева имплант после первичной операции, справа после ревизионной, он существенно больше в размерах для прочной фиксации.

Консервативное лечение инфекционных осложнений возможно лишь при ранней диагностике, низкой вирулентности возбудителя и наличия противопоказаний к операции.

Расшатывание сустава после эндопротезирования

Дают ли группу инвалидности людям, которым было выполнено эндопротезирование? На самом деле операция не является основанием для получения пособия. Люди делают ее не для того, чтобы становиться инвалидами. Хирургическое вмешательство помогает им улучшить качество жизни и получить возможность нормально передвигаться.

Хирургическое вмешательство чаще всего выполняют в два этапа, интервал между которыми может составлять от 3 до 6 месяцев. На первом этапе хирурги удаляют эндопротез и некротические массы, обрабатывают рану антисептиками и устанавливают цементный спейсер с антибиотиками широкого спектра действия. Только после исчезновения признаков инфекции больному устанавливают новый эндопротез.

В первые дни после операции больному проводят тщательную профилактику тромбоэмболических осложнений. С этой целью ему бинтуют ноги эластичными бинтами или чулками. Вместе с этим больному подбирают комплекс упражнений, позволяющий восстановить нормальную подвижность сустава. Отметим, что в первые дни медперсонал практически учит человека двигаться, ходить, подниматься по лестнице.

Первое время шов надежно прячется.

В более позднем восстановительном периоде пациенту нужна лечебная гимнастика, физиотерапия и некоторые другие реабилитационные мероприятия. Именно они помогают восстановить функциональную активность колена и вернуть больного к полноценной жизни. Отсутствие полноценной реабилитации повышает риск развития осложнений и нередко приводит к неудовлетворительным результатам ревизионного эндопротезирования.

Инфекция — отторжение

Для патологии характерно воспаление костной ткани вблизи протеза с последующим развитием септической нестабильности сустава. Осложнение занимает 2-е место среди всех причин ревизионных операций.

Красный и горячий шов это повод навестить врача.

Абсолютным показанием к повторной замене коленного сустава является только поздняя перипротезная инфекция, развивающаяся позднее 1 месяца после операции. Более ранние осложнения лечат консервативно или путем хирургического удаление некоторых компонентов протеза.

Коленные спейсеры.

Ревизионное эндопротезирование чаще всего проводят в два этапа. На сегодня этот подход является «золотым стандартом» в лечении инфекционных осложнений. Выполнение одноэтапной реимплантации возможно лишь при низкой вирулентности возбудителя и отсутствии системных проявлений инфекции. При этом у пациента не должно быть свищей, массивных костных дефектов, несостоятельности мягких тканей или капсульно-связочных структур.

Причины вывиха тазобедренного имплантата

Расшатывание сустава после эндопротезирования

Среди всех повреждений эндопротеза чаще всего встречается изнашивание тибиального полиэтиленовго вкладыша. Устранить проблему обычно удается открытым дебридментом. Суть операции заключается в артротомии, хирургической обработке суставной полости и замене вкладыша.

Результат травм или падений.

Ревизионное эндопротезирование необходимо делать в случае повторных вывихов, перелома одного или нескольких компонентов протеза.

Переломы костей редкое осложнение. Они возникают на фоне остеолиза или после установки онкологического эндопротеза. Повторная замена сустава при переломе является необходимой. Она должна быть выполнена в максимально краткие сроки.

Конструкция после перелома.

Вывихи после замены коленного сустава являются очень редким явлением. Менее благоприятные в этом плане тазобедренный и плечевой суставы – их эндопротезы смещаются гораздо чаще.

Виной этому может быть неподходящая конструкция протеза, неверная установка или неправильное поведение больного при реабилитации. Компоненты импланта могут сместиться в раннем послеоперационном периоде при первых попытках больного двигать ногой. Вывихи чаще происходят после ревизионной артропластики, чем после первичной.

Чаще всего это результат падения или другой травмы.

Смещение деталей импланта вызывает у больного сильные боли и приводит к нарушению подвижности сустава. Пациент не может нормально передвигаться. Вывихнутая деталь эндопротеза травмирует близлежащие ткани.

Вывихи импланта могут лечить несколькими методами. Наиболее простым и дешевым из них является закрытое вправление. После него часто случаются рецидивы. При повторном вывихе больному рекомендуют первичную тотальную артропластику или открытое ревизионное протезирование.

Вывих это нарушение контакта компонента бедренной головки с ацетабулярным элементом (чашкой). То есть, происходит выход имплантированного шарообразного тела из вертлужной впадины. Такое нередко становится прямым поводом для назначения ревизионной операции. Так, после асептической нестабильности оно является второй по частоте причиной повторных вмешательств. Установлено, что к потере взаимоотношения искусственных суставных поверхностей приводят 3 причинные категории.

  1. Пациентзависимые факторы:
  • ранее перенесенные хирургические вмешательства на ТБС;
  • несоблюдение пациентом ортопедического режима;
  • отступление от установленного ограничения объема движений;
  • слабость мышц, отводящих бедро;
  • травмы (падения, локальные удары и т. п.);
  • пожилой возраст (люди старше 60 лет попадают в категорию риска);
  • грубые анатомические дефекты строения опорно-двигательного аппарата;
  • избыточная масса тела.
  1. Имплантзависимые причины:
  1. Хирургзависимые факторы:
  • по некоторым данным задний доступ сопряжен более высокими рисками к вывиху;
  • некорректное позиционирование чашки с углом абдукции менее 30° и более 50°, углом антерверсии – менее 5° или более 25°;
  • неправильная ориентация бедренной ножки имплантата с углом антеторсии ниже 5°;
  • многократное вправление вывиха эндопротеза консервативно, то есть закрытым безоперационным способом.

Контрактура — колено не гнется

Показанием к ревизионной операции является нестабильность компонентов эндопротеза, возникшая из-за развития контрактур или несостоятельности разгибательного аппарата голени. Причиной может быть повреждение тканей в ходе операции или отсутствие реабилитации в восстановительном периоде.

Контрактура это ограничение подвижности коленного сустава, которое сопровождается ноющими болями и трудностями при ходьбе. Прооперированная нога может находиться в вынужденном, неправильном положении.

Невозможно полностью разогнуть ногу.

Причиной развития контрактуры является длительное бездействие конечности. Мышцы ослабевают, а их функциональные способности нарушаются. Когда человек начинает двигать прооперированной ногой, происходит рефлекторное мышечное сокращение. Из-за спазма пациент не может свободно сгибать и разгибать колено. Временные контрактуры вскоре проходят без всяких последствий.

Если по каким-либо причинам больному требуется длительная иммобилизация сустава – существует высокий риск развития стойкой контрактуры. Она возникает после трехнедельного бездействия конечности. Лечить стойкую контрактуру намного сложнее, чем временную.

В запущенных случаях используется хирургическое лечение контрактуры.

Расшатывание сустава после эндопротезирования

Наиболее эффективными методами борьбы с данной патологией является адекватная двигательная активность и лечебная физкультура. Упражнения помогают разработать мышцы и вернуть им нормальную функциональную активность. В лечение включают физиотерапию и массаж.

Венозные тромбоэмболические осложнения

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у 40-60% пациентов, перенесших обширные ортопедические операции. Анализ ряда клинических исследований показал, что после эндопротезирования коленного сустава это осложнение возникает у 85% больных. В 0,1-2% случаев тромбоз приводит к летальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Схема образования тромбоза.

Факторы риска тромбоэмболических осложнений:

  • ожирение ІІ-ІІІ степени;
  • возраст более 75 лет;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • варикоз;
  • сахарный диабет;
  • онкопатология;
  • перенесенный в прошлом инфаркт;
  • длительная иммобилизация;
  • прием стероидов и гормональных контрацептивов;
  • хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ).

В ходе операции организм человека начинает выбрасывать вещества, которые повышают свертываемость крови. Тромбообразование начинается еще во время хирургического вмешательства, поэтому они возникают в раннем послеоперационном периоде. В 50% случаев они проявляются еще в первые сутки, в 75% – в первые 48 часов после операции.

Первые часы и дни используются такие компрессионные манжеты.

В ортопедии для предупреждения послеоперационных тромбозов используют механические и медикаментозные методы. К первым относятся компрессии, электронейростимуляция и лечебная физкультура. Что касается лекарственных препаратов, в профилактических целях используют нефракционированный и низкомолекулярные гепарины, антагонисты витамина К, ингибиторы Х фактора свертывания крови. В последние годы врачи все чаще отдают предпочтение пероральным антикоагулянтам (Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатрана этексилат).

Минимальная длительность приема профилактических доз антикоагулянтов составляет 10-14 дней, рекомендуемая – 35 дней. Преждевременный отказ от лекарств может приводить к спонтанному развитию тромбоза. Поэтому врачи рекомендуют больным длительные курсы профилактики. Если все же возникли тромбоэмболические осложнения – дозы антикоагулянтов повышают до лечебных.

Согласно данным зарубежных исследований, аллергические реакции могут возникнуть у 10%. Если верить статистике, аллергия является причиной 5% случаев неудачной замены сустава. В качестве аллергенов выступают хром, кобальт и никель.

Имплант коленного сустава.

В ортопедии широко используются металсодержащие эндопротезы. По статистике, 99% вживленных протезов имеют в составе металлы или их сплавы. Их контакт с биологическими жидкостями вызывает коррозию имплантов, что ведет к попаданию солей металлов в кровь человека и развитию реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Людям, которые на протяжении жизни отмечали аллергические реакции на какие-либо металлы, перед эндопротезированием проводят патч-тестирование. Аппликационные накожные тесты определяют непереносимость микроэлемента. Это позволяет избежать вживления протеза, который в итоге вызовет аллергию.

Больным, которым уже выполнили эндопротезирование, патч-тесты проводят для подтверждения диагноза аллергии. Сочетание положительного накожного теста и характерных симптомов аллергической реакции является показанием к повторной операции. Больному удаляют старый протез, а на его место ставят новый.

Нестабильность в бедренно-надколенниковом сочленении

Одним из осложнений тотального эндопротезирования является нестабильность коленного сустава в области надколенника. Причина – нарушение нормального скольжения последнего во фронтальной плоскости из-за неправильной ориентации импланта. На протяжении первого года после операции нестабильность в пателло-феморальном соединении выявляют у 1,5% пациентов.

Частота развития осложнения НЕ зависит от типа протеза и опыта хирурга, который выполняет оперативное вмешательство.

Пример некорректной установки бедренного компонента и последствия в виде повышенного износа.

Для устранения нестабильности надколенника больному выполняют ревизионное эндопротезирование. Во время вмешательства хирурги устраняют ошибку в ориентировании частей вживленного импланта. Вместе с этим выполняют поверхностное протезирование надколенника.

Менее частые осложнения со стороны бедренно-надколенникового сочленения:

  • повреждение пателлярного протеза;
  • асептическое расшатывание;
  • переломы надколенника;
  • разрыв пателлярной связки;
  • синдром щелкающего надколенника.

В этом случае устанавливают как первичный, так и ревизионный эндопротез (окончательное решение врачи принимают после оценки состояния коллатеральных связок коленного сустава). Небольшие дефекты заполняют цементом, костной алло- или аутокрошкой.

Классические импланты.

При выраженной потере губчатой и кортикальной костной массы нельзя использовать стандартные модели протезов. Причина этого – отсутствие нужной опоры для импланта. Поэтому в данной ситуации больному выполняют костную аллопластику и устанавливают специальный шарнирный эндопротез.

Шарнирный тип.

Противопоказания к ревизионному эндопротезированию

Все противопоказания к повторной операции делятся на абсолютные и относительные. При наличии первых выполнять хирургическое вмешательство запрещено, поскольку это может привести к тяжелым осложнениям.

Абсолютные противопоказания:

  • неспособность пациента самостоятельно передвигаться;
  • гемипарез на стороне планируемого хирургического вмешательства;
  • острый или обострившийся тромбофлебит;
  • тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • дыхательная недостаточность 3 ст.;
  • наличие несанированных очагов хронической инфекции в организме;
  • выраженная остеопения;
  • серьезные психические или нейромышечные расстройства;
  • отсутствие костномозгового канала бедренной кости.

Среди относительных противопоказаний нужно выделить печеночную недостаточность, тяжелые хронические декомпенсированные заболевания, гормональную остеопатию и ВИЧ-ассоциированные иммунодефицитные состояния.

Профилактика осложнений в первый месяц

В первые 5-6 дней после пациент находится в стационаре, где получает все необходимые препараты и процедуры. Для профилактики тромбоэмболических осложнений больному дают антикоагулянты, чтобы избежать инфекции – антибиотики. В ранние сроки после хирургического вмешательства пациенту рекомендуют носить компрессионные чулки.

На следующий день после эндопротезирования врачи удаляют из раны дренаж, который служил для оттока жидкости. После разрешают хождение с локтевыми костылями или ходунками. Медицинский персонал помогает больному встать и объясняет, как ему лучше ходить и какие упражнения делать. Ранняя двигательная активность и упражнения помогают избежать развития контрактуры.

Артромот обеспечивает пассивную разработку сустава.

Если у больного не возникло никаких осложнений, его вскоре выписывают из стационара. Работающим людям выдают больничный лист. Срок больничного может колебаться от 1,5 до 3 месяцев. При выписке врачи дают пациенту ряд рекомендаций по уходу за послеоперационной раной. Через две недели больному потребуется явиться в больницу для снятия швов.

На протяжении 5-6 недель пациент вынужден ходить с костылями. После окончания этого периода они ему больше не понадобятся. Однако к длительным прогулкам, плаванию и другой активной деятельности можно будет вернуться через 5-6 месяцев. Вопрос о занятиях спортом решается совместно с лечащим врачом. Ортопеды запрещают тяжелые физические нагрузки.

Так должен выглядеть шов через 3-4 месяца после операции.

Контрольный осмотр пациента обычно проводят через 2-3 месяца после операции. Если при обследовании врачи выявляют признаки нестабильности, инфекции, тромбоэмболических или других осложнений – больному оказывают нужную помощь. После первого планового обследования человек посещает врача 1 раз в 2-3 года.

Подготовка дома перед приездом оперированного родственника

Перед повторной заменой сустава пациент должен пройти обследование. Помимо общеклинических исследований ему назначают рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях, КТ, МРТ, денситометрию и УЗДГ вен нижних конечностей. Больному также делают развернутую коагулограмму и ЭхоКГ.

Сдача анализов, инструментальные методы исследования и консультации узких специалистов помогают оценить общее состояние пациента и тактику ревизионного эндопротезирования. Это дает возможность избежать непредвиденных осложнений и сделать хирургическое вмешательство успешным.

Кровать Желательно приобрести функциональную кровать, у которой можно поднять подголовник, а также поменять (с помощью рычажка) высоту. Стандартные модели таких кроватей оснащены колесами, поэтому, при покупке б/у модели важно проверить, чтобы хорошо работал тормоз, иначе оперированный родственник рискует упасть. Оптимально, если кровать будет оснащена надкроватной рамой с подвесным треугольником, за который можно браться и садиться
Полы Перед приездом уберите все ковровые дорожки, за которые можно было бы зацепиться костылем. Если пол холодный, лучше постелить ковер, который будет «в натяжку» — так, чтобы нельзя было зацепиться
Туалет Одного стульчака мало, чтобы обеспечить угол менее 90 градусов между бедром и туловищем. Поэтому нужно приобрести дополнительную полужесткую накладку
Поручни Их нужно вбить в стены: на стене возле ванны, с двух сторон от унитаза, в коридоре, где человек обувается (на низкий стул садиться ему нельзя в течение года)
Ванная комната Человеку в течение года придется мыться сидя, поэтому в душевой кабине или ванне должен быть или стул с нескользящими ножками, или доска, прикрепленная так, чтобы обеспечить угол сгибания тазобедренного сустава менее 90 градусов
Стулья Они должны быть жесткие или полужесткие, достаточной высоты
Перила вдоль лестницы Если их не было, их нужно будет установить
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Здоровые суставы
Adblock detector