Минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава

Цель исследования

Малоинвазивный метод при эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет сократить период выздоровления и реабилитации. Мы используем модифицированный задний доступ и обозначение ориентиров на поверхности кожи, чтобы избежать лишних осложнений при операции. В статье описан опыт применения такого подхода.

ФГБУ «Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова»

Операция по эндопротезированию ТБС стоит от 103 000 руб. Проводят кандидаты медицинских наук, профессора. Используется новейшее оборудование и инструментарий. Устанавливаются имплантаты как отечественного, так и зарубежного производства.

Широко применяемые в России для первичного и ревизионного операционного вмешательства эндопротезы «ЭСИ» были разработаны на базе травматологического отделения № 2. Проведено внедрение отечественных имплантатов МАТИ-МЕДТЕХ, произведенных с использованием нанотехнологий. Нитридная керамика – тоже изобретение этого учреждения.

Чтобы попасть на бесплатную консультацию, нужно получить направление  от врачебной комиссии районной поликлиники (для иногородних – направление из ЛПУ по месту жительства), а также иметь с собой копию полиса и паспорт. Платный прием осуществляется в порядке живой очереди при наличии паспорта.

Замена тазобедренного сустава производится с использованием высококачественных имплантатов российского и зарубежного производства. Специалистам кафедры ортопедии доступны новейшие разработки в сфере восстановления функций опорно-двигательного аппарата.

Однополюсное эндопротезирование тбс обойдется в 30 тыс. руб, тотальное – 55 тыс. руб. Цена не включает пребывание в стационаре, стоимость протеза и расходных материалов. С 2015 г. клиника оказывает высокотехнологичные медицинские услуги по квотам. Для получения консультации и помощи по сбору необходимых документов для открытия талона можно обратиться в отдел по ВМП больницы.

Методы

140 пациентов (средний возраст 79 лет, от 53 до 93 лет) были прооперированы с применением указанного метода и шести разных типов имплантов. Описываемый метод открывает доступ к вертлужной впадине при согнутом бедре и бедренной кости при согнутой голени.

140 пациентов в возрасте от 53 до 93 (111 женщин и 39 мужчин) лет были последовательно прооперированы  одним хирургом. Показания к операции: переломы (102 случая), первичный артроз тазобедренного сустава ( 27 случаев), асептический некроз ( 11 случаев). В 104 случаях операция была экстренная. Замена сустава была осуществлена на правой стороне в 61 случаях и на левой стороне в 79 случаях. Индекс массы тела составил 22.9 кг.

Центральная клиническая больница РАН

Цена на установку тбс начинается от 54 000 рублей. Проводятся операции ежедневно в отделении травматологии и ортопедии № 1. У врачей отделения колоссальный опыт и высокая квалификация. В их распоряжении самые последние методики малоинвазивных вмешательств, широкие технические возможности, интеллектуальный инструментарий. Большой выбор имплантатов различных моделей и размеров позволяет выполнить установку максимально качественно.

Ключевым направлением деятельности является проведение высокотехнологичных операций по восстановлению опорно-двигательного аппарата с помощью малоинвазивных методов.

Самые крупные ортопедические центры Западной Европы, США и Израиля на постоянной основе проводят совместные семинары, конференции по обмену опытом и новейшими технологиями.

Заменить сустав на платной основе можно в любое время по предварительной записи. По квотам – в порядке очередности.

Результаты

Среднее время операции составляло 100 мин (75-110 мин) при потерях крови в среднем 385 см куб. 26 пациентам переливали кровь, средний срок госпитализации составил 6.8 дней ( от 5 до 20 дней), включая время ожидания свободного места в реабилитационном центре. Операции прошли без осложнений. По результатам рентгеновского снимка бедренный стержень протеза совпадал с осью бедренной кости: отклонение составило не более 3  у всех пациентов. Средний вертлужный угол составил 40 (35-48).

Разница в длине ног у всех пациентов не превышала 4 мм. Средний размер разреза составил 7 см. Все пациенты получали диспансерное наблюдение в течение 6 недель после операции и показания оставались на одном уровне.

Время операции составляло в среднем 100 мин, примерные потери крови — 385 куб см. 26 пациентам переливали кровь. Операции прошли без осложнений, без вертлужных или бедренных трещин/переломов, без развития инфекции и постоперационных смещений. У одного пациента было отмечено расстройство мозгового кровообращения (3 дня после операции), еще у одного — развитие поверхностной инфекции, с которой справились без оперативного вмешательства. Все пациенты начинали  ходить с полной нагрузкой через три дня после операции.

Средний период пребывания в госпитале после операции составил 6.8 дней, включая время ожидания места в реабилитационном центре.

По данным рентгеновских снимков бедренные стержни соответсвовали оси бедренной кости с отклонением 3 . Средний вертужный угол составлял 40. Разница в длине конечностей у всех пациентов была менее 4 мм. Длина шва составляла 7 см. Все пациенты наблюдались в течение 6 недель после операции, и не было отмечено существенного ухудшения состояния.

Городская клиническая больница имени С.П. Боткина

Одно из крупнейших многопрофильных медицинских заведений. Оборудование − из последних мировых разработок, инструментарий и оснащение − от ведущих мировых производителей. Операция в травматологическом отделении № 26 обойдется примерно в 99 000 руб. без стоимости расходных материалов, койко-день на отделении – 2800 руб.

Врачи на постоянной основе повышают квалификацию, тесно сотрудничая с ведущими мировыми ортопедическими институтами. Для первичного приема необходимо иметь направление от врача из ЛПУ по прописке, полис, паспорт, выписку из карты. Иногороднему пациенту для лечения в рамках ОМС нужно написать заявление на имя главврача.

По праву считается одной из лучших клиник. Персонал составляют высококвалифицированные специалисты международного уровня. В их распоряжении весь арсенал современного лечебно-диагностического оборудования и эффективные методики последнего поколения.

Основным направлением отделения травматологии является эндопротезирование тбс при переломе проксимальной части бедра у пациентов старше 50 лет. Операцию можно сделать бесплатно в рамках программы государственных гарантий. Для этого необходимо:

  • личное заявление пациента, выписка из протокола врачебной комиссии из местного ЛПУ;
  • выписка из карты с указанием диагноза, проведенными анализами и рекомендациями;
  • копии паспорта, полиса и СНИЛС.

Вышеуказанные документы предоставляются в приемную Департамента здравоохранения, где и выдается талон. Исходя из вышеописанного, можно составить представление о том, сколько стоит замена тазобедренного сустава в Москве. Стоимость зависит от статуса клиники и от производителя самого эндопротеза.

Например, на тазобедренный эндопротез Zimmer цена в Москве составляет от 150 000 рублей в зависимости от модели. Цена на имплантат отечественного производства в 2-3 раза ниже, но современные разработки уже не уступают зарубежным. На эндопротезирование тазобедренного сустава цена в Москве составляет в среднем от 40 000 тыс. рублей только за саму манипуляцию.

Введение

Минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава

Малоинвазивный метод полного протезирования тазобедренного сустава способствует сокращению периода реабилитации, пребывания в больнице, минимизирует вмешательство и рекомендован пациентам, которые в силу определенных причин не соглашаются на длинный передний или боковой разрез. Различные доступные методики могут как уменьшить, так и увеличить риск осложнений, что является важным фактором при принятии решения.

Больница имени Н.И. Семашко

Медучреждение относится к ведомству РЖД, укомплектована высокотехнологичным оборудованием, позволяющим выполнять сложные операции малоинвазивными методами. В наличии широкий спектр эндопротезов тбс различных производителей и ценовых категорий. Расценки следующие (указан минимальный порог стоимости):

  • однополюсное протезирование тбс будет стоить 35 тыс. р;
  • отечественным эндопротезом – 62 тыс. р;
  • импортным – 117 000 р;
  • тотальное без учета цены протеза – 42 500 р;
  • импортным имплантом – 305 500 р;
  • российского производства – 155 400 р.

Обсуждение

Со времени первых операций по эндопротезированию тазобедренного сустава техника операции претерпела ряд изменений, улучшающих ее качество, однако основной подход с задним доступом оставался прежним, аналогичным тому, который впервые применили и описали Gibson в 1950 [1] и Moore в 1959 году [2]. В 1964 году Charnley [3] использовал передне-боковой трансвертельный доступ, который был модифицирован Amstutz [4].

В 1982 году Hardinge [5] стал использовать боковой доступ, при котором рассекали ягодичную мышцу, однако этот прием сопровождался большим риском повреждения ягодичного нерва. Judet и Judet [6] модифицировали метод Hueter с передним доступом, применив небольшие разрезы. С этих пор малоинвазивный метод получил распространение.

Малоинвазивный метод при полной замене тазобедренного сустава подразумевает хирургический шов не более 10 см [7]. Целью метода является минимизировать травмы при операции с сохранением безопасности.

Существуют 6 различных доступов: передний [8,9], передне-боковой [10,11], задний [12],  задне-боковой [2], боковой [13,14] и двойное иссечение с флюороскопией [15]. Считается, что при заднем доступе минимизируются потери крови, послеоперационный болевой синдром, период пребывания в клинике и период реабилитации [7,16-18].

В многочисленных исследованиях было установлено, что показатели Харриса улучшаются сразу же после операции [18], и этот эффект был отмечен по прошествии шести недель, шести месяцев [21,22] и одного года [23] после операции. Также отмечалось, что при малоинвазивном эндопротезировании клинические и радиологические результаты, наблюдаемые в течение 10-13 лет, не отличались от результатов, достигаемых при традиционном методе [24].

Минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава

Это наблюдение относится к потерям крови, постоперационному болевому синдрому и периоду реабилитации. В частности, время от опрерации до того момента, как пациент начинал самостоятельно ходить, было примерно одинаковым как в случае традиционного, так и в случае малоинвазивого протезирования [25, 17, 26].

В других исследованиях [27] (1000 замен, 759 пациентов) было отмечено, что при заднем доступе — двух сантиметровый разрез с доступом к большому вертелу и 20-ти градусном отклонении от оси бедренной кости — количество неправильно поставленных протезов составляло 3% и количество параличей седалищного нерва 0.6% [27].

Индекс массы тела не являлся основным критерием и составлял 14.3 — 56.5 кг/кв. см. Время операции было 61 мин и средние потери крови исчислялись 317 мл, причем 43.6% пациентам пришлось делать переливание. 1.1% пациентов перед операцией имели переломы бедра, трое — переломы большого вертела, семь — переломы калькара, и один — спиральный перелом диафиза. 2.

Другие авторы [20, 23, 28, 29] также отмечали, что обычно требуется длительный период обучения и что только те хирурги, которые имеют постоянную практику (не менее 50 эндопротезирований за год) могут проводить операции малоинвазивным методом.

Однако опыт хирургов, описываемый в данной работе, говорит о том, что модификация стандартной методики с использованием заднего доступа значительно облегчает ход операции и сокращает срок обучения.

Если не наносить предварительно маркировку, точно обозначающую линии разрезов, то необходимо использовать специальный хирургический инструментарий [20], который облегчает доступ к вертлужной впадине [16]. При этом давление на края раны при малоинвазивном доступе увеличиваются почти в два раза по сравнению с традиционным методом [16, 30], что ведет к повреждению мышц [31].

По методу, который описыватся в статье, нога согнута так, что лодыжка помещается на U-образной опоре, и вертикальный разрез по вертлужной впадине делается стандартными инструментами. Применение специального инструмента минимально, только при воздействии на мягкие ткани и на большую ягодичную мышцу. В этом положении бедро сдвинуто вперед и не требуется дополнительного изменения положения конечности.

Минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава

Направление разреза совпадает направлением бедренного канала, тем самым уменьшая риски возможных дополнительных разрезов и травм. При заднем доступе может создаться риск травмирования седалищного нерва, однако не было отмечено ни одного случая паралича седалищного нерва или парестезии. Расположение голеностопного сустава на U-образной опоре смещает седалищный нерв вниз и назад, и это позволяет избежать возможных повреждений.

Некоторые авторы [34] сообщали, что при применении малоивазивного метода с задним доступом визуализация малого вертела затруднена, однако наши исследования этого не подтверждают.

Малоинвазивный метод предполагает разрезы не более 10 см с сохранением мышц бедра и сухожилия грушевидной мышцы [35]. Преимущества сохранения этого сухожилия не ясны, и при описываемом ходе операции связки грушевидной мышцы рассекались чтобы обеспечить прямой доступ к рабочей области. После замены сустава сухожилие сшивали. Разрез сухожилия не влиял на восстановление движения [33], но уменьшал вероятность смещения протеза [36, 37].

Все пациенты имели индекс массы тела не более 31. ИМТ не является ограничением для операции, однако представляется вероятным более высокий риск переломов у пациентов с ожирением [38].

Sculo [35] предложил метод, при котором общая длина разреза составляла бы треть (в см) от ИМТ, но опять же, к пациентам, страдающих ожирением, такой подход неприменим [40].

Существуют многочисленные публикации, в которых описано выполнение всевозможных разрезов при заднем доступе при малоинвазивном протезировании тазобедренного сустава. Большинство случаев составляют прямые линии, соединяющие две точки. Первый ориентир находится на задней верхней точке большого вертела [22] или в паре см сзади от него [27].

Второй ориентир помещается на расстоянии 10-15 см от бугра большого вертела вдоль оси бедра [27, 7] и составляет 6-9 см. Размер и расположение разрезов могут меняться в зависимости от роста пациента, его строения тела и длины ног. Основная цель правильно обозначенного и выполненного разреза — это обеспечение доступа к вертлужной области тазобедренного сустава.

В описываемом исследовании преимущества малоинвазивного метода — кровопотери при операции, постоперационный болевой синдром и период реабилитации — не отличались от ранее приводимых данных [7, 16-18]. Тем не менее, длительные задержки при ожидании места в реабилитационном центре привели к нестандартному, выше ожидаемому, времени пребывания в стационаре.

Быстрая выписка пациентов домой и небольшие рубцы после операции являются показателями удовлетворенности результатами лечения. Однако некоторые исследователи отмечают, что длина шва находится на третьем по значимости месте после метода обезболивания срока службы протеза.

Квоты

Эндопротезирование тазобедренного сустава по квоте в Москве доступно почти во всех государственных учреждениях и некоторых коммерческих. Квоты выдаются в соответствии с государственной программой поддержки населения при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи. Для этого необходимо обратиться в больницу по месту прописки, получить пакет документов от врачебной комиссии и предоставить его в местный комитет по здравоохранению.

Там заявка будет рассмотрена, при вынесении положительного решения о направлении на лечение выдается талон, с которым пациент направляется в указанное учреждение для постановки на очередь. Время ожидания обычно от 3-х до 9-ти месяцев. По квотам дорогостоящие эндопротезы с парами трения керамика-керамика не устанавливаются.

Очередь и период ожидания в Москве

Прежде чем самостоятельно приобретать искусственный имплант, необходимо обсудить со специалистом его конструкцию. Важно учесть, какой образ жизни ведет пациент. При активных занятиях спортом в молодом возрасте придется выбирать прочные особенные конструкции. Цены в Москве:

  • Zimmer. Эта международная корпорация, с успехом работающая в течение многих лет, предлагает соотношение цена/качество. Однополюсный титановый протез обойдется от 75 тысяч рублей. Биполярный для тотального эндопротезирования примерно в 1.5 раза дороже. Керамика стоит 200000 рублей.
    Минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава
  • Johnson-Johnson. Несмотря на раскрученность бренда, доля его изделий на московском рынке невысока. Фирма предлагает протезы под маркой DePuy. Средний чек простых изделий превышает 150 тысяч рублей.
    Минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава
  • Biomet. Несмотря на высокое качество эндопротезов, их весьма нечасто покупают. Имланты дороже, чем Zimmer, покупка биполярного импланта обойдется в 140-150 тысяч рублей, керамика – примерно в 2 раза дороже.
    Минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава
  • Stryker. Неплохо зарекомендовавшая себя международная корпорация. Имеет широкий спектр выпускаемой продукции. Высокие цены сравнимы с таковыми у компании Johnson-Johnson. Изделия Stryker дешевле лишь на 8-12%.
    Минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава
  • Smith{amp}amp;Nephew. Редкий гость на рынке России. Однако протезы долговечны и износостойки. Цена сравнима с Biomet.
    Минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава
  • Китайские компании и производители из Тайваня. Они производят клоны всех известных американских и европейских брендов. Цена обычно в 1.5-2 раза дешевле. Но из-за малого процента установок в Москве, оценить их качество сложно.

Сколько стоит имплант тазобедренного сустава в столице РФ, зависит от многих причин, особенно от фирмы-изготовителя. Однако керамический эндопротез всегда на 50-70% дороже.

Для большинства пациентов бесплатная операция – это находка, ведь не у каждого человека, тем более в пожилом возрасте, есть возможность платить сотни тысяч за установку нового тазобедренного сустава. Однако нужно быть готовым к тому, что и 9 месяцев может быть не пределом ожидания очереди. Очередь для лиц по квоте – дело затяжное и «туманное» при таком-то большом количестве нуждающихся в бесплатной замене ТБС, и здесь все равны. Все же, попробуем сориентировать пациентов по срокам ожидания по конкретным медучреждениям Москвы, которые мы рассмотрели.

  • В ЦИТО им. Приорова, как показывает практика, в среднем до приглашения пациента на операцию по выданному талону уходит 8-10 месяцев, максимальное время – 1,5 года, минимальное (большая редкость) – 5-6 месяцев. 
  • В НМХЦ им. Пирогова преобладающему количеству пациентов госпитализацию назначают в период 3-6 месяцев после одобрения заявки на квотное лечение, самое много люди ждут очереди 1 год. 
  • Ждать операции в ГКБ им. Боткина в среднем приходится 5-8 мес., наибольший срок – 1,6 месяцев. 
  • В Клинике им. Сеченова минимум ожидания занимает 4-6 месяцев, чаще всего – около 9-12 мес., максимум – 1,5 лет. 
  • В КБ Российской Академии Наук, как правило, стандартно 8-10 месяцев продолжается очередь, очень редко дольше – 12-24 месяцев. 
  • В больнице им. Семашко ориентиром для очередников служит промежуток времени 3-12 месяцев. Пусть и немногим, но известие о дате операции, согласно отзывам, приходило уже действительно через 3-4 месяца.
  • Пациентам, ждущим ответа-приглашения от ГКБ №67, больше всего приходится волноваться и томиться от неопределенности. По факту, у них чаще сроки переваливают за 1 год, у многих и за 2 года.

Какие протезы используют, можно ли выбрать

Эндопротезы тазобедренных суставов в московских медучреждениях устанавливают как отечественного, так и зарубежного производства с бесцементной, цементной и гибридной фиксацией. По квоте чаще имплантируют менее дорогие модели, однако все зависит от показаний. Все протезы, вне зависимости от страны-производителя и стоимости, выполнены из добротных высокотехнологичных материалов, которые при условии правильной подборки и установки отлично приживаются и исправно служат от 15 лет и более.

Минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава

Керамические компоненты для всех брендов изготавливает один производитель Ceramtech.

В клиники Москвы поступают современные эндопротезы преимущественно таких марок:

  • «ЭСИ» (Россия);
  • «НЭВЗ-Керамикс» (Россия);
  • Zimmer (США);
  • Osteonics (Stryker, США);
  • Biomet (США);
  • DePuy (США-Швейцария);
  • Mathys (Швейцария);
  • Gruppo Bioimpianti (Италия).
Минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава

Импланты: поверхностный, тотальный стандартный, с удлиненной ножкой, онкологический, онкологический многосоставной.

Оперативное вмешательство может быть произведено с установкой эндопротеза, выбранного лично пациентом. Безусловно, после согласования с врачом о целесообразности его применения в конкретном случае. Но есть одно важное но. На подобную привилегию можно рассчитывать исключительно при условии самостоятельной оплаты всей стоимости выбранного эндопротеза ТБС.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Здоровые суставы
Adblock detector