Содержание
Эндопротезирование тазобедренного сустава: дефекты вертлужной впадины
Дефекты вертлужной впадины при дисплазии, остеолизисе ревматоидного происхождения, а также в результате нестабильности ацетабулярной части эндопротеза являются сложной проблемой при первичном или ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Наиболее часто встречается недоразвитие или дефицит заднего и верхненаружного краев вертлужной впадины диспластического генеза или ее центра при протрузии вертлужного компонента имплантата.
https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com
Эти дефекты значительно затрудняют имплантацию вертлужного компонента при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, создавая условия для развития нестабильности, и являются одной из основных причин таких осложнений, как асептическое расшатывание, миграция или разрушение элементов эндопротеза, переломы костей таза и бедренной кости.
В момент фиксации чашки, с соблюдением физиологических углов (угол наклона по отношению к сагиттальной плоскости таза около 45°) от У4 до У6 части поверхности конструкции не имеет контакта с костной поверхностью вертлужной впадины.
Подобное снижение площади контакта между металлом и подвздошной костью при наличии сдвигающих сил, увеличивающихся с расширением двигательного режима, приводит к осложнениям. Протрузия вертлужной впадины при дисплазии, ревматоидном артрите или остеолизисе вокруг чашки и головки эндопротеза восстанавливается при помощи антипротрузионных колец с пересадкой костной стружки или мелких трансплантатов в зону дефекта.
При ревизионном эндопротезировании с применением цемента в 30% случаев наблюдается нестабильность вертлужного компонента. Применение костной пластики для восстановления нормального центра вращения сустава и биомеханики конечности позволяет улучшить качество ревизионных операций.
Цель работы сотрудников Астраханской ГМА – улучшить результаты эндопротезирования и реэндопротезирования тазобедренного сустава при пороках и изъянах ацетабулярной впадины путем применения костной аллопластики.
Все больные оперированы в травматолого-ортопедическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы. Костная пластика заднего и верхненаружного краев вертлужной впадины была выполнена при первичном вмешательстве 13 больным с недостаточностью края и 3 больным с циркулярным дефектом дна при ревизионном эндопротезировании.
В качестве пластического материала использовали губчатую и компактно-губчатую костьранее резецированных головок бедер, приготовленную по оригинальному способу, разработан¬ному на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии. Головки бедренных костей фрагментировались, освобождались от костного мозга, стерилизовались в растворе надмуравьиной кислоты и хранились при температуре -4…-10°С в течение 1-4 мес.
Для более надежной консолидации пластического материала и вертлужной впадины кортикальную пластинку обрабатывали низкоскоростными фрезами. Для фиксации костных аллотрансплантатов использовали кортикальные винты диаметром 2,7 мм или реконструктивную пластину с аналогичными винтами.
В отдельных случаях центрального дефицита впадины проводилась импакция монолитного компактно-спонгиозного трансплантата под антипротрузионное кольцо Muller или Burch-Schneider. Во всех случаях фиксацию чашки выполняли после костной пластики вертлужной впадины.
Период наблюдения за больными составил от 6 мес. до 3 лет. Авторами не отмечено осложнений, связанных с заменой тазобедренного сустава эндопротезом в сочетании с костной аллопластикой вертлужной впадины.
Контрольные рентгенограммы, выполненные через 12 недель после оперативного вмешательства, не могут дать ответ на вопрос о пере¬стройке пластического материала в зоне крыши.
Соответствие в звене между костным аллотрансплантатом и костью реципиента не может быть адекватно определено рентгенографическим методом из-за сложных анатомических взаимоотношений в этой области и наслоения на нее костного цемента, антипротрузионного кольца или чашки эндопротеза, винтов или реконструктивной пластины вследствие их большей плотности.
https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru
Исследование исхода аллопластики центра впадины позволяло установить консолидацию трансплантата с тазовой костью. Спустя 24 недели данная зона перекрывалась собственной костью реципиента в проекции бывшего Y-образного хряща.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения 16 пациентов с дефектами вертлужной впадины прослежены после эндопротезирования и реэндопротезирования тазобедренного сустава с применением костных аллотрансплантатов, стерилизованных в растворе надмуравьиной кислоты. К 3 мес. отмечалась консолидация аллотрансплантатов с костью реципиента. Осложнений отмечено не было.
Причины болей и основные исследования
Положительные результатыдостигнуты во всех случаях. Оценка производилась по следующим параметрам: болевой синдром, сохранность трансплантата, стабильность эндопротеза и ряд других факторов. Болевой синдром отсутствовал у 14 больных. У одного пациента отмечались периодические боли в паховой области и по передней поверхности бедра при длительных нагрузках.
В другом случае возникали локальные боли в области большого вертела из-за натяжения ягодичных мышц и широкой фасции бедра после одномоментной компенсации укорочения (тенопатия). Проводимая в послеоперационном периоде комплексная реабилитационная терапия (физиотерапия, ЛФК, медикаментозное лечение) устраняла болевой синдром.
Костная аллопластика при первичном и ревизионном эндопротезирований тазобедренного суставапозволила восстановить костную массу вертлужной впадины.
Использование собственной головки бедренной кости в качестве костного трансплантата не всегда возможно по ряду причин: склеротические изменения затрудняют забор из нее костно¬го блока для пластики вертлужной впадины, наличие участков склероза или кистевидной перестройки ведет к замедлению реваскуляризации и неадекватной перестройке костного трансплантата.
Заблаговременное приготовление костного трансплантата не требует дополнительного вмешательства для взятия аутоматериала из крыла подвздошной кости, сокращает время хирургического пособия и уменьшает операционную травму.
Отмывание губчатых трансплантатов от костного мозга с последующей стерилизацией в надмуравьиной кислоте способствует снижению антигенных свойств подготовленных аллотрансплантатов. На взгляд авторов, данные трансплантаты являются наиболее приемлемыми для пластики вертлужной впадины. Губчатая кость легко поддается обработке, что позволяет моделировать трансплантат в соответствии с поверхностью вертлужной впадины.
Выводы
Проанализированный собственный клинический опыт позволил уточнить показания к использованию губчатых и компактно-губчатых костных аллотрансплантатов, стерилизованных в растворе надмуравьиной кислоты, при первичной и ревизионной артропластике тазобедренного сустава. Таковыми являются: дефекты вертлужной впадины диспластического генеза, остеолизис вертлужной впадины и нестабильность ацетабулярной части эндопротеза.
Противопоказаниями к применению данной методики мы считаем аллергические заболевания в стадии обострения, высокую активность ревматоидного процесса, инфекционное заболевание, декомпенсацию функций жизненно важных органов и систем пациента.
Костная аллопластика при первичном и ревизионном эндопротезирований тазобедренного сустава предупреждает ранние (вывих чашки эндопротеза) и поздние (асептическая нестабильность вертлужного компонента эндопротеза) осложнения. Данная методика позволяет восстановить костную массу дна вертлужной впадины и предотвратить медиальную миграцию вертлужного компонента.
https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru
Остеоинтеграция губчатых аллотрансплантатов при наблюдении в течение 3 лет после операции может говорить о том, что выбранная нами методика достойна широкого применения в практике лечения больных с патологией тазобедренного сочленения.
