Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Статистика осложнений в процентах

Они развиваются не по вине хирурга, а самого пациента, который не продолжил реабилитацию или не придерживался особенного физического режима уже по окончании восстановления. Ухудшение состояния происходит уже дома, когда нет того внимательного контроля со стороны врачей, что был в клинике.

Ни один специалист-ортопед даже с богатым и безупречным опытом работы, не может на 100 % предугадать, как поведет себя конкретный организм после таких сложных манипуляций на костно-мышечной системе, и дать пациенту полнейшую гарантию, что все пройдет гладко и без эксцессов.

Имплантаты низкого качества

Избежать тяжелых последствий поможет своевременная диагностика и лечение. В данном случае удастся достаточно быстро нормализовать и стабилизировать процесс восстановления костной ткани. Также это положительным образом скажется на процессе интеграции протеза в организм человека.

В качестве превентивной меры может быть назначена временная ходьба с помощью костылей. Параллельно назначается курс приема соответствующих лекарственных препаратов. В некоторых случаях пациенту будут рекомендованы определенные физические упражнения для нижних конечностей.

Когда в России только начинали выполнять эндопротезирование колена и ТБС, больным устанавливали в основном протезы отечественного производства (ЭСИ, Арте, Феникс). После их установки 70-80% пациентов нуждались в ревизионной операции уже в первые два года после хирургического вмешательства.

Причиной были такие осложнения:

  • септическая нестабильность протеза;
  • перипротезная инфекция;
  • разрушение вкладыша и децентрация головки эндопротеза;
  • повреждения и переломы имплантата;
  • повторяющиеся вывихи.

Сейчас в РФ появилось больше импортных протезов, это позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и неудовлетворительных исходов операции. Однако  их все еще намного больше, чем за рубежом, в Израиле, Германии, США — странах с развитой медициной. Причина – отсутствие четких технологических стандартов хирургического вмешательства и полноценной реабилитации.

Дифференцирование боли: норма или нет

Боли после эндопротезирования тазобедренного сустава будут наблюдаться в раннем периоде, ведь организм пережил серьезнейшую ортопедическую операцию. Болезненный синдром в течение первых 2-3 недель является естественной ответной реакцией организма на недавно перенесенную операционную травму, что не считается отклонением.

Пока операционная травма не заживет, мышечные структуры не придут в норму, пока кости вместе с эндопротезом не станут единым кинематическим звеном, человек будет испытывать какое-то время дискомфорт. Поэтому назначают хорошее обезболивающее средство, которое помогает и легче перенести раннюю болезненную симптоматику, и лучше сконцентрироваться на лечебно-реабилитационных занятиях.

Хорошо заживающий шов после операции. Он ровный, бледный и не имеет выделений.

Болевые ощущения должны быть дифференцированы и обследованы: что из них – норма, а что – реальная угроза. Это может сделать оперировавший хирург. Задача пациента – при любых некомфортных признаках оповещать врача-ортопеда.

Выбор неподходящего способа фиксации эндопротеза

Симптомы осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава для лучшего восприятия будут представлены ниже в таблице. Быстрое обращение к врачу при первых подозрительных признаках поможет избежать прогрессирования нежелательных явлений, а в отдельных ситуациях сохранить имплантат без ревизионной операции. Чем запущеннее станет клиническая картина, тем сложнее она будет поддаваться терапевтической коррекции.

Негативный эксцесс возникает в первый год после протезирования. Это лидирующее по распространенности патологическое состояние, при котором происходит смещение компонента бедра по отношению к вертлужному элементу, вследствие чего наблюдается разобщение головки и чашки эндопротеза. Провокационный фактор – чрезмерные нагрузки, погрешности в подборе модели и установке имплантата (дефекты угла постановки), использование заднего хирургического доступа, травматизм.

Дислокация бедренного компонента на рентгене.

В группу риска входят люди с переломами шейки бедра, дисплазией, нейромышечными патологиями, ожирением, гипермобильностью суставов, синдромом Элерса, пациенты старше 60 лет. Также особо уязвимы к вывиху лица, перенесшие в прошлом хирургию на естественном ТБС. Вывих нуждается в безоперационном вправлении или открытым способом.

Второе по частоте явление, характеризующееся активизацией тяжелых гнойно-воспалительных процессов в районе установленного имплантата. Инфекционные антигены заносятся интраоперационно через недостаточно стерильные хирургические инструменты (редко) или после вмешательства по кровеносному руслу перемещаются от любого проблемного органа, имеющего болезнетворно-микробную среду (часто). Плохая обработка раневой зоны или слабое заживление (при диабете) также способствует развитию и размножению бактерий.

Выделения из операционной раны это плохой сигнал.

Гнойный очаг пагубно воздействует на прочность фиксации эндопротеза, вызывая его расшатывание и нестабильность. Гноеродная микрофлора трудно поддается лечению и, как правило, предполагает снятие имплантата и проведение повторной установки спустя продолжительное время. Основный принцип лечения – тест на установление вида инфекции, долгая антибиотикотерапия, обильный лаваж раны антисептическими растворами.

инфекция эндопротеза

Стрелками указаны зоны инфекционного воспаления, именно так они выглядят на рентгене.

ТЭЛА – критическая закупорка ветвей или главного ствола легочной артерии оторвавшимся тромбом, который образовался после имплантации в глубоких венах нижней конечности из-за низкого кровообращения, ставшего следствием ограниченной подвижности ноги. Виновники тромбоза – отсутствие ранней реабилитации и необходимого медикаментозного лечения, длительное пребывание в обездвиженном состоянии.

С этим осложнением достаточно успешно работают на данном этапе развития медицины.

Перекрытие просвета легких опасно летальным исходом, поэтому больного немедленно госпитализируют в реанимационное отделение, где, учитывая тяжесть тромботического синдрома: введение тромболитиков и препаратов, уменьшающих свертываемость крови, НМС и ИВЛ, эмболэктомию и пр.

Протезы коленного и тазобедренного сустава бывают цементными и бесцементными. Какой из них установить – решают индивидуально.

Выбор зависит от таких факторов:

  • пола и возраста человека;
  • его массы тела;
  • рода деятельности и образа жизни;
  • плотности костной ткани;
  • формы канала бедренной кости.

Каждый из способов фиксации подходит в определенных случаях. Поэтому выбор всегда индивидуален для каждого пациента. К сожалению, его не всегда делают правильно. И это нередко приводит к неудовлетворительному исходу операции.

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

СЛЕВА: Нормальная граница цемент-металл (желтая стрелка). Однако ослабление на границе цемента и кости (оранжевая изогнутая стрелка). СПРАВА: Ослабление на границе цемента и металла.

Бесцементные эндопротезы подходят мужчинам и более молодым пациентам, у которых нет тяжелого сопутствующего остеопороза. А вот цементные чаще требуются женщинам и лицам старше 60-65 лет с выраженным остеопорозом. Они также необходимы пациентам с широким каналом и тонкими стенками бедренной кости.

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Ошибки в выборе способа фиксации:

  1. Установка бесцементного протеза вместо цементного. Возможны ситуации, когда хирург не использует цемент, когда это необходимо. Это повышает риск появления трещин и переломов бедренной кости. Из-за этого пациенту вскоре может потребоваться ревизионная операция.
  2. Установка цементного эндопротеза вместо бесцементного. Необоснованное применение костного цемента может навредить человеку в будущем. Например, когда ему потребуется замена изношенного эндопротеза. В таком случае выполнить ревизионную операцию будет намного сложнее.
Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Тонкие светящиеся зоны на границе между костью и металлом из-за фиброзной ткани, таким образом, являются общими (80%). Они должны быть менее 2 мм и сопровождаться склеротической линией, параллельной ему. Если они остаются стабильными в течение 2 лет, то происходит фиксация сильной волокнистой тканью. На снимке изображена НОРМА.

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Прогрессирующая резорбция костной ткани.

Выбрав правильный способ фиксации, хирург может ошибиться, устанавливая протез. Особенно часто ошибки случаются при использовании акрилового костного цемента.

Наиболее распространенные из них:

  • недостаточное заполнение вертлужной впадины и канала бедра костным цементом;
  • неравномерное распределение цемента вокруг компонентов эндопротеза;
  • неправильная пространственная ориентация компонентов протеза в костном ложе.

Отметим, что последняя ошибка возможна как при цементной, так и бесцементной установке имплантата.

Из-за ошибок в предоперационной подготовке и выполнении самой операции возможна неправильная установка компонентов протеза. В результате не происходит точного сопоставления суставных поверхностей. Поэтому эндопротез не может полноценно функционировать, а это доставляет человеку неудобства и даже приводит к ряду осложнений.

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Разная антверсия вертлужной впадины у одного и того же пациента из-за разного поворота на поперечном виде (слева) по сравнению с боковым видом (справа).

У пациентов с «криво» установленным эндопротезом после операции возникает болевой синдром. Он может появляться из-за:

  • рефлекторного перенапряжения мышц ноги;
  • травмирования мышц криво установленным протезом;
  • защемления нервов бедра или голени;
  • перенапряжения нижней конечности при ходьбе.
Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Прогрессирующая просветная зона вокруг вертлужного компонента в зонах I и II. Более крутое положение чашки указывает на миграцию. Тонкое эксцентрическое расположение головки бедренной кости свидетельствует о наличии полиэтиленовой ткани.

Такие боли могут нивелировать весь результат хирургического вмешательства, поскольку не позволяют человеку вести активный образ жизни. А ведь целью операции было восстановить подвижность нижней конечности. Неправильная ориентация компонентов эндопротеза – одна из основных причин его расшатывания и вывихов.

Разница в длине ног чаще наблюдается после замены тазобедренного сустава. После операции прооперированная нога становится длиннее (реже – короче), что доставляет человеку массу дискомфорта.

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Измерение бокового наклона вертлужной впадины. Младший правый вертел расположен ниже, чем левый, что указывает на несоответствие длины ног. Нормальный горизонтальный центр вращения (красная линия).

Подобное чаще всего случается при установке эндопротезов с моноблочными бесцементными ножками, которые подбирались без предварительного измерения нужных параметров (ШДУ и offset). Это возможно и в том случае, если во время операции врачи не провели рентгенологический контроль.

Разница в длине ног может возникнуть и при правильной установке эндопротеза. Причиной в таком случае является отсутствие полноценной реабилитации.

Эндопротезы коленного и тазобедренного суставов имеют разные размеры, формы и ширину ножек и т.д. Бывает, что хирург ошибается и устанавливает пациенту слишком большой или, наоборот, маленький имплантат. В первом случае повышается риск интраоперационного перелома кости, во втором – повышается вероятность что, что протез быстро «расшатается». Так же бывает, когда приходится устанавливать то, что есть на складе клиники.

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Синяя стрелка указывает на перелом вертлужной впадины во время установки вертлужного компонента.

Чтобы избежать подобных последствий, эндопротез нужно подбирать тщательно, с учетом всех нужных параметров.

Подведем итоги:

  1. Одна из самых опасных ошибок – установка дешевого некачественного эндопротеза. Это часто приводит к опасным осложнениям: инфекциям, вывихам, переломам. К счастью, сегодня в России используют преимущественно импортные протезы высокого качества.
  2. Хирург может ошибиться, выбрав неправильный способ фиксации эндопротеза (бесцементный вместо цементного, или наоборот). Это может привести к послеоперационным трещинам костей, переломам и другим неприятным последствиям.
  3. Даже подходящий протез тоже можно установить неправильно, расположив его компоненты не тем образом. Неправильная пространственная ориентация становится причиной вывихов и расшатывания эндопротеза после операции.
  4. После замены тазобедренного сустава может появиться разница в длине нижних конечностей. Обычно ее причина – удлинение оперированной ноги при установке протеза с моноблочной бесцементной ножкой. Его сложнее подобрать и установить.
  5. Возможны ситуации, когда пациенту устанавливают протез слишком большого или маленького размера. Первое чревато интраоперационными переломами, второе – нестабильностью и быстрым расшатыванием эндопротеза после операции.
  6. Избежать ошибок в установке имплантата поможет тщательное предоперационное планирование и интраоперационный контроль.

Смещение протеза

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

В результате данного явления вживленный имплантат не только теряет фиксацию и расшатывается, но и приводит к постепенному или резкому изменению длины ног. В таком случае требуется немедленная консультация у врача и повторная операция на конечности. К основным причинам можно отнести следующие:

  • неправильная установка имплантата;
  • недостаточный контакт между поверхностями сустава и протеза;
  • сильные нагрузки на имплантат;
  • непрочное соединение компонентов изделия.
Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Вывих — дислокация.

Остеолиз

Главные факторы риска

Хирургическое вмешательство, не исключает осложнения, причем серьезные. Особенно если были допущены ошибки в интра- и/или постоперационный период. Даже малые погрешности в ходе операции или в течение реабилитации увеличивают вероятность неудовлетворительной артропластики ТБС. Существуют еще факторы риска, которые повышают предрасположенность организма к послеоперационным последствиям и нередко становятся их причиной:

  • преклонный возраст человека;
  • тяжелое сопутствующее заболевание, например, сахарный диабет, артрит ревматоидной этиологии, псориаз, красная волчанка;
  • любое предшествующее оперативное вмешательство на «родном» суставе, направленное на лечение дисплазий, переломов бедренной кости, коксартрозных деформаций (остеосинтез, остеотомия и пр.);
  • реэндопротезирование, то есть повторная замена ТБС;
  • локальные воспаления и гнойные очаги в анамнезе пациента.

Отметим, что после замены тазобедренных суставов осложнениям больше подвержены люди пожилых лет, а особенно те, кому за 60. У пожилых пациентов кроме основного заболевания, имеются сопутствующие патологии, которые могут усложнить течение реабилитации, например, снизить резистентность к инфекции. Имеются сниженный потенциал репаративно-восстановительных функций, слабость мышечно-связочной системы, остеопорозные признаки и лимфовенозная недостаточность нижних конечностей.

Пожилым людя сложнее восстанавливаться, но и это делается успешно.

Понятие и способы лечения последствий

Смещение протеза

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Вывих — дислокация.

Перелом эндопротеза

Диагностика переломов протеза, которые периодически случаются, дает основания предположить следующие причины таких последствий. К ним относится:

  • неправильный подбор индивидуального имплантата;
  • чрезмерная или преждевременная высокая физическая активность пациента;
  • избыточный вес пациента.

Чтобы предотвратить наступление таких последствий, требуется неукоснительно соблюдать рекомендации, данные врачом, и не заниматься чрезмерно двигательной деятельностью.

К особым случаям относится расшатывание и повреждение отдельных компонентов протеза. В достаточно короткий срок может разрушится структура полиэтиленового вкладыша или бедренной ножки. Вывих или перелом эндопротеза также случается достаточно часто. Поэтому в обязательном порядке следует соблюдать рекомендации специалистов, а также осуществлять диагностические и профилактические мероприятия. Это гарантировано поможет предотвратить появление негативных последствий операции.

Такие сгустки образуются в сосудах нижних конечностей. Данное осложнение не требует повторного хирургического вмешательства. Достаточно пройти терапевтический курс, назначенный врачом. Он может включать в себя различные физические упражнения для ног либо прием медикаментозных препаратов.

Воспаления

Для предотвращения развития инфекционных процессов специалисты рекомендуют в первые два года после установки протеза принимать антибиотики. Назначение лекарств в каждом случае рассматривается индивидуально, исходя из общего состояния организма пациента.

Симптоматика в таблице

Синдром

Симптомы

Вывих (нарушение конгруэнтности) протеза

  • Приступообразные боли, мышечные спазмы в ТБС, усиливающиеся при движениях;
  • при статическом положении выраженность боли не такая интенсивная;
  • вынужденное специфичное положение всей нижней конечности;
  • со временем происходит укорочение ноги, появляется хромота.

Локальный инфекционный процесс

  • Сильная боль, припухлость, покраснение и гипертермия мягких тканей над суставом, выделение экссудата из раны;
  • повышение общей температуры тела, невозможность наступить на ногу из-за ощущения боли, нарушение двигательных функций;
  • гнойное отделяемое из раны, вплоть до формирования свища, наблюдается в запущенных формах.

Тромбоз и ТЭЛА (тромбоэмболия)

  • Венозный застой в больной конечности способен протекать бессимптомно, что может иметь непредсказуемый отрыв кровяного сгустка;
  • при тромбозе в различной выраженности прослеживаются отек конечности, чувство распирания и тяжести, тянущие боли в ноге (усиливаются при нагрузке или изменении положения);
  • ТЭЛА сопровождается отдышкой, общей слабостью, потерей сознания, а в критической фазе – посинением кожных покровов тела, удушьем, вплоть до смертельного исхода.

Перипротезный перелом кости

  • Острый болевой приступ, быстро нарастающий местный отек, покраснение кожных покровов;
  • хруст при ходьбе или прощупывании проблемного участка;
  • сильные боли при движении с осевой нагрузкой, болезненность мягких структур при пальпации;
  • деформация ноги и сглаженность анатомических ориентиров ТБС;
  • невозможность активных движений.

Невропатия малого берцового нерва

  • онемение конечности в районе бедра или стопы;
  • слабость голеностопного отдела (синдром свисающей стопы);
  • угнетение двигательной активности стопы и пальцев прооперированной ноги;
  • характер, интенсивность и дислокация болей могут быть непостоянными.

Профилактические меры

Осложнения после протезирования тазобедренного сустава гораздо легче предупредить, чем потом заниматься трудоемким и продолжительным лечением, чтобы от них избавиться. Неудовлетворительное развитие ситуации может свести к нулю все старания хирурга. Терапия не всегда дает положительный эффект и ожидаемый результат, поэтому в ведущих клиниках предусмотрена комплексная периоперативная программа профилактики всех существующих последствий.

Инфекции лечатся антибиотиками, что само по себе достаточно вредно для организма.

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

На предоперационном этапе выполняется диагностика на предмет инфекций в организме, заболеваний внутренних органов, аллергии и пр. При обнаружении воспалительных и инфекционных процессов, хронических болезней в стадии декомпенсации операционные мероприятия не начнутся до тех пор, пока выявленные очаги инфекций не будут вылечены, венозно-сосудистые проблемы не сократят до допустимого уровня, а другие недуги не приведут в состояние стабильной ремиссии.

В настоящее время практически все импланты изготавливаются из гипоаллергенных материалов.

Если имеется предрасположенность к аллергическим реакциям, этот факт исследуется и берется во внимание, так как от него зависит выбор медикаментов, материалов эндопротеза и вида анестезии. На оценке состояния здоровья внутренних органов и систем, возрастных критериев и веса строится весь хирургический процесс и дальнейшая реабилитация.

  • медикаментозная элиминация инфекционного источника, полная компенсация хронических недугов;
  • назначение за 12 часов определенных доз низкомолекулярных гепаринов для предупреждения тромботических явлений, противотромбозная терапия продолжает осуществляться еще некоторый срок после хирургии;
  • применение за пару часов до предстоящей замены ТБС и на протяжении нескольких дней антибиотиков широкого спектра действия, активных в отношении обширной группы болезнетворных микроорганизмов;
  • безупречное в техническом плане проведение оперативного вмешательства, при этом с минимальной травматичностью, не допуская значительных кровопотерь и появления гематом;
  • подбор идеальной протезной конструкции, которая полностью совпадает с анатомическими параметрами настоящего костного соединения, в том числе корректная ее фиксация под правильным углом ориентации, что в будущем гарантирует стабильность имплантата, его целостность и отличную функциональность;
  • ранняя активизация подопечного с целью недопущения застойных процессов в ноге, атрофии мышц и контрактур, включение с первых суток занятий ЛФК и процедур физиотерапии (электромиостимуляция, магнитотерапия и пр.), дыхательной гимнастики, а также качественный уход за операционной раной;
  • информирование больного обо всех возможных осложнениях, разрешенных и недопустимых видах физической активности, мерах осторожности и необходимости регулярно выполнять упражнения лечебной физкультуры.

Огромную роль в успешном лечении играет коммуникация пациента с медицинским персоналом. Именно это называется сервисом, ведь когда пациента полноценно инструктируют, то он лучше воспринимает процессы происходящие с его организмом.

Пациент должен осознавать, что не только от степени профессионализма докторов зависит итог операции и успешность восстановления, но и себя самого. После протезирования тазобедренного сустава обойти стороной нежелательные осложнения реально, но исключительно при безукоризненном соблюдении рекомендаций специалистов.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Здоровые суставы
Adblock detector