Эндопротезирование коленного сустава при ревматоидном артрите

Вступление

Поражение коленных суставов при ревматоидном артрите отмечается в 65-70% случаев, является наиболее распространенной причиной потери трудоспособности вследствие поражения опорно-двигательной системы [6, 7] и сопровождается деформациями и контрактурами с развитием дискордантных положений всей нижней конечности, которые приводят к частичной или полной потери функции конечности. В результате больные теряют трудоспособность, возможность обслуживать себя, становятся тяжелыми инвалидами [1].

На поздних стадиях заболевания исправить деформацию опорно-двигательной системы и восстановить движение в суставах конечности и восстановить функциональную активность больного возможно лишь с помощью реконструктивно-восстановительных операций [2, 4].

В последние годы методом выбора на поздних стадиях ревматоидного артрита с эрозивно-деструктивным поражением коленного сустава является эндопротезирование коленного сустава [3, 4, 5, 8, 9].

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных ревматоидным артритом на поздних стадиях заболевания со значительными сгибательными контрактурами в коленном суставе путем предоперационной подготовки и выбора оптимального операционного доступа при эндопротезировании коленного сустава.

Симптомы заболеваний суставов

Рекомендуем обратиться к специалисту при наличии следующих симптомов:

  • появление красноты и припухлости в области сустава;
  • отек и боль в одном или нескольких суставах;
  • скованность в суставах по утрам или постоянные утренние боли;
  • ограничение в движении шейного, локтевого, коленного и поясничного суставов;
  • сложность в выполнении даже простых действий (завязывание шнурков, застегивание пуговиц).

Это общие признаки, характерные для целого ряда заболеваний суставов. Установить диагноз и назначить адекватное лечение может только врач.  

Клиника «МедикСити» располагает всеми современными видами диагностики: МРТ, рентген, УЗИ,лабораторные исследования. У нас вы сможете в комфортных условиях пройти диагностику и лечение системных заболеваний, болезней позвоночника и суставов.

Для предотвращения прогрессирования и осложнений болезней суставов применяются внутрисуставные инъекции  гиалуроновой кислоты, препаратов-хондропротекторов (которые на время заменяют собой суставную жидкость, блокируя разрушение хряща и обеспечивая безболезненность движений).

Системное применение внутрисуставных инъекций препаратами-хондропротекторами (ферматрон, дьюралан и др.) обеспечивает наибольшую эффективность лечения. Курс лечения и препарат-хондропротектор всегда подбираются индивидуально.

В сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (пациенты называют их «уколы от боли в суставах») и глюкокортикоидными средствами (например, Дипроспан) хондропротекторы позволяют продлить ремиссию заболевания до 5-6 месяцев.

Существуют также хондропротекторы в виде гелей и мазей, которые втираются непосредственно в кожу (они частично снимают боль и отек, но в кровь почти не всасываются), и в виде таблеток и капсул. Кроме того, возможно введение хондропротекторов внутримышечно. Однако внутрисуставные инъекции признаны наиболее эффективными.

Эндопротезирование коленного сустава при ревматоидном артрите

Одним из перспективных методов лечения суставов является эндопротезирование. Эндопротезирование сустава представляет собой замену больного или травмированного сустава на искусственный. Ежегодно выполняется около 400 тысяч операций по эндопротезированию.

Изготовленный из высокопрочных материалов протез повторяет форму и структуру обычного сустава, благодаря чему поврежденная конечность может выполнять все движения, как и здоровая рука или нога.

Эндопротезирование плечевого сустава – вид хирургического вмешательства, при котором дефектные компоненты плечевого сустава заменяются на искусственные. К эндопротезированию плечевого сустава прибегают в следующих случаях:

  • тяжелые переломы, не поддающиеся другому лечению;
  • некроз костной ткани головки плеча;
  • врожденные пороки развития;
  • деформирующий артроз в поздней стадии;
  • ревматоидный артрит в тяжелой стадии.

Эндопротезирование тазобедренного сустава может быть рекомендовано при деформации после артритов и артрозов, переломе шейки бедра, дисплазии сочленения, оскольчатых травмах бедра и т.д. При переломе шейки бедра в пожилом возрасте восстановление подвижности пациента нередко может быть достигнуто только с помощью эндопротезирования тазобедренного сустава.

Эндопротезирование коленного сустава показано при тяжелых, осложненных переломах, обширном переломе менисков колена и связок, осложненном ревматоидном артрите, дегенеративном заболевании колена.

Более редкой операцией является эндопротезирование голеностопного сустава.

В клинике «МедикСити» вы можете пройти реабилитационно-восстановительный курс, включающий мануальные техники, массаж, физиотерапевтические процедуры, который окажет неоценимую пользу при лечении артритов и артрозов. Записаться на прием к врачу и узнать стоимость услуг вы можете по телефону 7 (495) 604-12-12.

Клиника «МедикСити» желает вам здоровья и легкости движений!

Современные методы лечения суставов

В основу работы положен анализ эндопротезирования коленного сустава у больных ревматоидным артритом, которые были проведены в период с 2002 года. За это время прооперировано 56 больных ревматоидным артритом на поздней стадии заболевания (II стадия II-III фаза, III стадия по классификации Е.Т. Скляренко, что соответствует ИИИ стадии ревматоидного артрита по классификации Штейнброкеру, 1965), причем у 10 больных эндопротезирование коленного сустава выполнено с обеих сторон.

Женщин было 46 и мужчин — 10. Возраст больных колебался от 30 до 70 лет и составлял в среднем 51,19 ± 12,94 лет. У 11 больных в прошлом уже были выполнены операции биологической артропластики коленного сустава, и в 8 синовектомии коленного сустава. Время, прошедшее с операции биологической артропластики коленного сустава к эндопротезированию составлял от 5 до 10 лет, а от синовектомии к эндопротезированию коленного сустава — от одного до 8 лет.

Так, при обследовании больных было выявлено наличие сгибательной контрактуры в коленном суставе в 44 (66,67%) случаях (от 5 до 10 0 12 больных, от 11 до 20 0 — в 8, от 21 до 30 0 — в 8, от 31 до 40 0 — в 5 и более 41 0 — у 7 больных).

Нарушение оси конечности отмечено в 32 случаях. Вальгусная деформация конечности выявлена у 18 больных (от 11 до 15 0 18 больных и от 16 до 20 0 — у 9 больных). Варусная деформация оси конечности выявлена у 5 больных (от 11 до 15 0 3-х больных и от 16 до 20 0 — у 2 больных). Следует отметить, что варусная деформация конечности формировалась, как правило, у больных, которым в прошлом выполнялись операции биологической артропластики коленного сустава.

Протезы фирмы Strycer (Scorpio) применены в 34 случаях, Biomet — в 26 и Zimmer (VerSys) — в 6 случаях.

Результаты и их обсуждение

Изучение ортопедического состояния начинали с исследования телосложения больного, наличие прихрамывание, применение для шествия дополнительных средств опоры, состояние других суставов. При осмотре больного обращали внимание на конфигурацию коленного сустава, наличие отека, измеряли ось конечности, объем активных и пассивных движений, изучали состояние мышц.

Эндопротезирование коленного сустава при ревматоидном артрите

Методом выбора в поздних стадиях ревматоидного артрита с эрозивно-деструктивным поражением коленного сустава является эндопротезирование коленного сустава.

Показанием к эндопротезированию коленного сустава были эрозивно-деструктивные поражения коленного сустава на поздних стадиях ревматоидного артрита, проявлялось болевым синдромом с наличием контрактур, тугоподвижности в суставе и осевых деформаций конечности.

Противопоказанием к эндопротезированию тазобедренного сустава были гнойная инфекция, сердечно-сосудистые заболевания в стадии суб- и декомпенсации, заболевания органов дыхания, печеночно-почечная недостаточность, эндокринные заболевания в стадии декомпенсации.

В предоперационном планировании изучали рентгенограммы коленного сустава, с помощью шаблонов подбирали размеры бедренного и большеберцового компонентов. Надо иметь в виду, что шаблоны применяют с увеличением на 15%, что соответствует проекционном увеличению рентгенограммы. При правильном подборе протеза, шаблоны должны совпадать с контурами коленного сустава.

Правильный подбор компонентов протеза позволит экономно относиться к костной ткани при моделировании опылить суставных поверхностей бедра и большой берцовой костей. Этот момент особенно важен у больных ревматоидным артритом, обусловлено значительным остеопорозом костей образующих коленный сустав. Окончательный подбор компонентов протеза выполняли во время операции.

Наличие значительной изгибной контрактуры в коленном суставе вызывает трудности в проведении оперативного вмешательства, поскольку выведение конечности в положение разгибания требует значительной резекции костной ткани, кроме того, применение стандартного передне- медиального доступа не позволяет развернуть и вывихнуть надколенник в латеральную сторону поскольку существует угроза отрыва собственной н связки надколенника в месте прикрепления к бугристости большой берцовой кости.

С целью профилактики данных осложнений мы проводили предоперационную подготовку больных. Так, у больных с сгибательные контрактуры в коленном суставе более 25 0 , под наркозом, проводили редресация коленного сустава с наложением гонитнои гипсовой повязки сроком на 5 — 10 дней, при необходимости проводили повторную редресация коленного сустава.

Эндопротезирование коленного сустава при ревматоидном артрите

Данная манипуляция позволяла нам уменьшить контрактуры в коленном суставе до 10 — 15 0 Такую тактику мы применили для подготовки больных к эндопротезированию коленного сустава у 14 больных. В 6 случаях мы имели дело с устойчивыми контрактурами в коленном суставе которые не подвергались редресации, поэтому таким больным накладывали аппарат Волкова-Оганесяна и постепенно устраняли контрактуры в коленном суставе.

В стандартных ситуациях мы применяли продольный передне-медиальный доступ с вивихуванням надколенника в латеральную сторону. В случаях значительного туго подвижности, наличии анкилоза в коленном суставе применяли доступ при котором отсекали надколенник вместе с сухожильной частью разгибательного аппарата коленного сустава от медиальной и латеральной порции четырехглавой мышцы бедра. Разгибательный аппарат коленного сустава восстанавливали при зашивке операционной раны. Такой доступ нами применен у 5 больных.

На следующий день после операции больных поднимали на костыли, позволяли нагрузки на оперированную конечность в пределах 50% веса. Полная нагрузка на оперированную конечность разрешали через 8 недель. На момент выписки на амбулаторное лечение объем движений в коленном суставе составлял 0/0/90 0 .

Анализ ближайших результатов показал, что в 3-х больных рана заживала вторичным натяжением, у одного из них в результате нагноения изъято протез. В 4-х случаях в послеоперационном периоде сохранялась сгибательная контрактура в коленном суставе в пределах 5 0 . время разгибания в коленном суставе возобновилось в полном объеме.

В отдаленном периоде у одного больного возникло нагноение мягких тканей вокруг протеза, консервативное лечение не дало желаемого результата, протез изъято. Еще у одного больного развилась асептическая нестабильность бедренного компонента протеза, было выполнено операцию по замене бедренного компонента.

Клинический пример

Эндопротезирование коленного сустава при ревматоидном артрите

Больная К, 1948 года поступила в клинику с диагнозом ревматоидный артрит II ст., III фаза, Акт. II ст., ФНС III ст. с преимущественным поражением коленных суставов.

Пациентка болеет ревматоидным артритом 14 лет, последние 2 года не ходит за контрактуры в коленных суставах. Движения в коленных суставах ограничены: в правом коленном суставе объем движений 0/90 0/100 0 , в левом 0/90 0/105 0 (рис. 1). Под наркозом проведено редресация коленных суставов. Левый коленный сустав удалось разогнуть до угла 20 0 , в таком положении наложен гонитну гипсовую повязку.

В правом коленном суставе не удалось устранить сгибательную контрактуры, поэтому наложен аппарат Волкова-Оганесяна (рис. 2) с помощью которого постепенно разогнули конечность в коленном суставе. Осталась сгибательная контрактура под углом 20 0 Через две недели проведена операция эндопротезирования правого коленного сустава, и через 3 месяца эндопротезирование левого коленного сустава.

Рис. 1. Внешний вид нижних конечностей у больной К., 1948 г. р. при госпитализации в клинику

Рис. 2. Внешний вид нижних конечностей больной К., 1948 г. р. после редресации левого коленного сустава и наложение аппарата Волкова-Оганесяна на правую нижнюю конечность

Рис. 3. Внешний вид больной К., 1948 г. р. через 3,5 месяца после эндопротезирования правого коленного сустава и 12 дней после эндопротезирования левого коленного сустава

Выводы

  • 1. Операция эндопротезирования коленного сустава у больных ревматоидным артритом на поздних стадиях заболевания позволяет в короткий срок избавить больного боли, восстановить функцию сустава и опороспроможнисть конечности;
  • 2. Больные ревматоидным артритом с значительными сгибательные контрактуры в коленных суставах нуждаются предоперационной подготовки с целью устранения сгибательных контрактур. При неустойчивых сгибательных контрактурах достаточно провести редресация коленного сустава с последующей иммобилизацией в гонитний гипсовой повязке, при устойчивых контрактурах показано наложение аппарата Волкова-Оганесяна;
  • 3. Операционный доступ с отсечением надколенника вместе с сухожильной частью разгибательного аппарата коленного сустава от медиальной и латеральной порции четырехглавой мышцы бедра позволяет, в случае значительной тугоподвижности в коленном сустав, предупредить отрыв собственной связки надколенника от бугристости большой берцовой кости.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Здоровые суставы
Adblock detector