Эндопротезирование коленного сустава эскулап

Противопоказания к ревизионному эндопротезированию

Давайте рассмотрим пятерку мировых лидеров, выпускающих наиболее качественные и износостойкие эндопротезы коленных суставов.

1 место – Zimmer

Американская компания Zimmer занимается производством эндопротезов на протяжении почти 100 лет. На сегодняшний день она выпускает целый ряд имплантов, которые подойдут для пациентов любого возраста и пола. Продукцию данного производителя с успехом используют для выполнения однополюсного, малоинвазивного и тотального эндопротезирования.

Импланты фирмы Zimmer:

  • Zimmer High-Flex. Имплант представляет собой систему для одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава. Его используют в тех случаях, когда пациенту требуется замена лишь одной части колена (травмы, переломы и т.д.). Успешность однополюсного эндопротезирования имплантом Zimmer High-Flex составляет 98% за 10 лет, что является самым высоким показателем на сегодняшний день.
  • Zimmer Gender Solutions. Эндопротезы созданы с учетом анатомических различий в строении мужских и женских колен. Установка этих имплантов позволяет добиться максимально качественных результатов операции у представителей разных полов.
  • Zimmer Gender Solutions Patello-Femoral Joint. Система используется для проведения малоинвазивных операций. Имплант применяют для раннего хирургического лечения у мужчин и женщин с деформирующим остеоартрозом.
  • NexGen LPS-Flex Mobile и LPS-Mobile. Являются тотальными эндопротезами с гибридным типом фиксации. Имеют подвижный полиэтиленовый вкладыш, что обеспечивает максимальную мобильность коленного сустава.

2 место – Biomet

Еще один мировой лидер в производстве продукции для ортопедии, травматологии, стоматологии и спортивной медицины. Компания была основана в 1977 году в США. Сегодня она выпускает эндопротезы, зубные импланты, системы фиксации костных фрагментов, расходные материалы для травматологии и ортопедии.

Коленные протезы компании Biomet:

  • Vanguard. Представляет собой тотальный коленный протез с бесцементным типом фиксации. Стопорная вставка импланта пропитана витамином E.
  • AGC Knee. Эндопротез обладает повышенной прочностью и износостойкостью. Отметим, что компания выпускает конструкции, позволяющие как сохранить, так и заменить крестообразную связку.

В ходе клинических исследований было установлено, что выживаемость эндопротезов Biomet – 98%. Средняя продолжительность службы имплантов составляет 20 лет.

3 место – Aesculap

Немецкая компания Aesculap была основана в 1967 году. Сегодня наряду с другой продукцией она производит целуют линейку эндопротезов коленных суставов. Давайте рассмотрим наиболее известные модели.

  • Columbus Total Knee System. Система предназначена для тотального эндопротезирования колена. Компания выпускает большое количество моделей с разными типами фиксации, различными платформами и ножками.
  • Columbus Revision Total Knee System. Имплант предназначен для ревизионного эндопротезирования. Выпускается в разных размерах.
  • AS Advanced Surface. Модель имеет уникальное многослойное покрытие из нитрида циркония и керамики. Это делает протез очень прочным и повышает его износостойкость на 65%.

Среди недостатков продукции Aesculap следует выделить отсутствие так называемых гендерных имплантов, которые дают возможность подобрать наиболее оптимальный вариант для мужчин и женщин.

Производством коленных имплантов занимается отделение известного концерна Johnson{amp}amp;Johnson, которое называется DePuy Synthes. Оно производит разные модели для тотального, ревизионного и онкологического эндопротезирования. Компания выпускает протезы с фиксированным и подвижным вкладышем, с цементным и бесцементным типами фиксации.

5 место – Stryker

Компания выпускает уникальный коленный эндопротез Scorpio NRG. Он имеет фиксированную платформу, но при этом его подвижность не хуже, чем у конструкций типа Mobile Bearing. Отметим, что бедренный компонент модели NRG имеет 9 размеров, что позволяет подобрать максимально подходящий вариант для каждого пациента.

Таблица 1. Наиболее частые осложнения, требующие замены эндопротеза.

Осложнение Причины развития Суть и цель ревизионной операции
Перипротезная инфекция Микробная контаминация раны в ходе операции или гематогенное занесение бактерий из очагов инфекции в организме. Очистить рану от некротических масс, удалить компоненты эндопротеза, провести массивную антибиотикотерапию. Установить новый эндопротез через 3-6 месяцев после первого этапа лечения.
Асептическое расшатывание Неправильный подбор и установка компонентов эндопротеза или развитие остеолиза. Извлечение расшатавшегося импланта. Установка и надежная фиксация нового, ревизионного эндопротеза. Назначение препаратов, угнетающих остеолиз.
Перипротезный перелом Установка большого протеза, инфекция, остеопороз, остеолизис. Спровоцировать перелом может падение или резкое движение. Проведение металлоостеосинтеза, при необходимости – замена отдельных компонентов или всего протеза.
Несостоятельность мышц, связок, мягких тканей Неудачный оперативный доступ к коленному суставу во время первичного эндопротезирования. Проведение ревизионной операции с использование модифицированного доступа.
Повреждение компонентов эндопротеза Травмы, падения, вывихи, неправильная установка импланта. Замена поврежденных компонентов эндопротеза, их правильная пространственная ориентация.
Рецидив новообразования Неполное удаление или высокая степень злокачественности опухоли. Иссечение новообразования. Подбор и установка эндопротеза, который может полностью восстановить дефицит костной ткани.

Рис 2. Остеолизис (красная стрелка) вокруг большеберцовой части приводит к ослаблению протеза (синяя стрелка).

Все противопоказания к повторной операции делятся на абсолютные и относительные. При наличии первых выполнять хирургическое вмешательство запрещено, поскольку это может привести к тяжелым осложнениям.

Эндопротезирование коленного сустава эскулап

Абсолютные противопоказания:

  • неспособность пациента самостоятельно передвигаться;
  • гемипарез на стороне планируемого хирургического вмешательства;
  • острый или обострившийся тромбофлебит;
  • тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • дыхательная недостаточность 3 ст.;
  • наличие несанированных очагов хронической инфекции в организме;
  • выраженная остеопения;
  • серьезные психические или нейромышечные расстройства;
  • отсутствие костномозгового канала бедренной кости.

Среди относительных противопоказаний нужно выделить печеночную недостаточность, тяжелые хронические декомпенсированные заболевания, гормональную остеопатию и ВИЧ-ассоциированные иммунодефицитные состояния.

Введение

Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава является рутинной операцией, при которой тазобедренный сустав заменяется протезом, и назначается при лечении суставных болей, аваскулярного некроза или перелома шейки бедра.За последние три десятилетия операция по эндопротезированию тазобедренного сустава, благодаря постоянному развитию, стала одной из самых эффективных операций ортопедической хирургии.

Вероятность летального исхода при таких операциях практически равна нулю и лечебный эффект достигается при любом типе доступа. При традиционной замене сустава разрез размером 25-40 см выполняют через передне-боковой, задне-боковой или медиальный доступы. Несмотря на успехи классических подходов, технический прогресс и возрастающие требования пациентов ведут к усовершенствованию техники выполнения операции.

Боль в суставе и нарушение движения не являются единственными показаниями к эндопротезированию. В последнее время отмечается высокий спрос на замену сустава среди представителей молодого поколения, которые прибегают к операции с целью восстановления активной жизни. Консервативнаяя хирургия ставит целью сохранение мягких тканей и основной кости.

Поскольку невозможно гарантировать целостность протеза на всю оставшуюся жизнь пациента и имея в виду увеличение среднего возраста жизни пациентов, приходится учитывать возможность ревизионных операций. В связи с этим необходимо при первичном эндопротезировании сохранить как можно больше костной ткани.

Биомеханические исследования протезов PROXIMA с короткими бедренными стержнями показывают, что они работают не по принципу «полного заполнения», обеспечивая таким образом осевую и вращательную стабильность внутри губчатой кости. Свободное, как бы подвешенное, положение протеза внутри кости уменьшает напряжение, что в свою очередь снижает риск

, которое случается после использования классических протезов с длинными стержнями.

Рис. 1 Аваскулярный некроз правой бедренной головки у 23-х летней пациентки, по данным МРТ.

Рис. 1 Аваскулярный некроз правой бедренной головки у 23-х летней пациентки, по данным МРТ.

Короткостержневые протезы предназначены изготовителями для использования при резекции в области шейки бедра с сохранением костной ткани шейки и диафиза, части бедренной кости, которая поддерживает структурную целостность бедра, что является существенным фактом для пациентов в молодом возрасте. Первоначальная бесцементная фиксация протеза осуществляется методом scratch fit, что создает очень высокий коэффициент трения, а долгосрочная фиксация — с помощью остеоинтеграции.

Большинство, если не все пациенты, которым проводили эндопротезирование с использованием короткостержневых протезов, молоды, и сохранение активного образа жизни является для них приоритетной задачей.

Конструкция протеза максимизирует соотношение размеров шейки и конуса и обеспечивает безопасный диапазон движения.

Кроме того, применение короткостержневых протезов позволяет ремоделировать саму конструкцию и подгонять протез под анатомические показатели каждого пациента.

Рис.2 Мини-инвазивный метод с задне-боковым доступом.

Рис.2 Мини-инвазивный метод с задне-боковым доступом.

По мере того, как малоинвазивные методы эндопротезирования применяются в ортопедии, становится ясно, что в большинстве случаев в результате операции уменьшается вероятность осложнений, сокращается восстановительный период, меньше травмируются ткани и послеоперационный шов выглядит более привлекательно.

Малоинвазивные методы требуют нового инструментария, и специально для таких операций были созданы новейшие наборы инструментов, позволяющие проводить протезирование с минимальными повреждениями мягких тканей. Таким образом, принимая во внимание все преимущества, представлялось естественным совместить малоинвазивный метод с использованием короткостержневых протезов.

Асептическое расшатывание

По данным разных авторов, осложнение является причиной 23-86% ревизионных хирургических вмешательств.

Асептическое расшатывание развивается вследствие остеолиза – невоспалительной резорбции костной ткани вблизи импланта. Причиной может быть системный остеопороз или сопряженное с возрастом нарушение метаболизма костей. Асептическая нестабильность возникает из-за неправильной имплантации компонентов эндопротеза.

На снимке еле видны зоны прорежения костной ткани.

Эндопротезирование коленного сустава эскулап

Возможные ошибки в подборе и установке импланта:

  • выбор неподходящего протеза;
  • неправильный подбор размера, типа и способа фиксации импланта;
  • технические ошибки во время самого хирургического вмешательства;
  • неадекватная пространственная ориентация эндопротеза.

Асептическая нестабильность бывает ранней и поздней. Первая развивается на протяжении 5 лет после операции и обычно говорит об ошибках врачей. Вторая возникает в более поздние сроки, чаще вследствие резорбции костной ткани. Существует ряд препаратов, приём которых помогает избежать остеолиза.

Диагноз

Рис. 3 Короткостержневые протезы PROXIMA

Рис. 3 Короткостержневые протезы PROXIMA

Пациент 35 лет, посттравматический артроз левого тазобедренного сустава и укорочением конечности на 2 см.

Инфекция — отторжение

Для патологии характерно воспаление костной ткани вблизи протеза с последующим развитием септической нестабильности сустава. Осложнение занимает 2-е место среди всех причин ревизионных операций.

Красный и горячий шов это повод навестить врача.

Абсолютным показанием к повторной замене коленного сустава является только поздняя перипротезная инфекция, развивающаяся позднее 1 месяца после операции. Более ранние осложнения лечат консервативно или путем хирургического удаление некоторых компонентов протеза.

Коленные спейсеры.

Ревизионное эндопротезирование чаще всего проводят в два этапа. На сегодня этот подход является «золотым стандартом» в лечении инфекционных осложнений. Выполнение одноэтапной реимплантации возможно лишь при низкой вирулентности возбудителя и отсутствии системных проявлений инфекции. При этом у пациента не должно быть свищей, массивных костных дефектов, несостоятельности мягких тканей или капсульно-связочных структур.

Анамнез

Множественные травмы (переломы) вследствие ДТП, 2 года до операции.Множественные фрагментарные переломы левого крыла тазовой кости, головки левого бедра, остеосинтез.Множественные фрагментарные внутрисуставные переломы дистальной трети левого бедра и левой голени (большеберцовая кость).Множественные переломы медиальной трети левой голени: большеберцовая и малоберцовая кости.

Повреждение импланта

Среди всех повреждений эндопротеза чаще всего встречается изнашивание тибиального полиэтиленовго вкладыша. Устранить проблему обычно удается открытым дебридментом. Суть операции заключается в артротомии, хирургической обработке суставной полости и замене вкладыша.

Результат травм или падений.

Ревизионное эндопротезирование необходимо делать в случае повторных вывихов, перелома одного или нескольких компонентов протеза.

Переломы костей вблизи импланта

Переломы костей редкое осложнение. Они возникают на фоне остеолиза или после установки онкологического эндопротеза. Повторная замена сустава при переломе является необходимой. Она должна быть выполнена в максимально краткие сроки.

Конструкция после перелома.

При подборе эндопротеза врачи в большей степени смотрят на его конструкцию и тип фиксации. Именно от этих двух характеристик и зависит успех эндопротезирования. В то же время установка неподходящего импланта может привести к неудовлетворительному результату операции и нежелательным осложнениям.

Отметим, что большинство опытных врачей в своей практике использует протезы 2-3 производителей. Это дает свободу выбора и одновременно позволяет специалисту хорошо изучить особенности каждой модели. Так что если ваш лечащий врач работает с какими-то определенными эндопротезами – выберите вариант среди них. Не вынуждайте хирурга ставить малознакомую для него модель.

Таблица 1. Основные принципы подбора эндопротеза.

Характеристики Вариации Особенности использования
Материал Металлические компоненты (бедренный, большеберцовый, надколенниковый) производят из сплавов на основе титана или кобальта-алюминия. Для изготовления амортизационного вкладыша используют ультравысокомолекулярный полиэтилен. Более качественными, прочными и износостойкими считаются эндопротезы из титановых сплавов. Большинство мировых производителей делает импланты именно из таких материалов. Если у вас есть возможность выбора – отдавайте предпочтение протезам из титана.
Тип фиксации Сегодня в ортопедии и травматологии используют импланты с цементной и бесцементной фиксацией. Для установки первых используют специальный полимерный цемент, вторые имплантируют по методу press fit (путем «плотной посадки»).

Цементные эндопротезы чаще ставят людям пожилого возраста, которые страдают системным остеопорозом.

Импланты с бесцементым типом фиксации рекомендуют молодым пациентам, а также лицам с нормальной плотностью костной ткани и узким каналом бедренной кости.

Подвижность платформы Существует два типа конструкции протеза коленного сустава: Fixed Bearing и Mobile Bearing. Для первого характерно плотное соединение полиэтиленового вкладыша и металлического тибиального компонента. Второй вариант предусматривает определенную свободу движений платформы.

Пенсионерам и людям, ведущим малоактивный образ жизни, специалисты рекомендуют протезы с фиксированным вкладышем. Конструкция Mobile Bearing требует более сильной поддержки со стороны мягких тканей и связок. Следовательно, ее устанавливают преимущественно молодым и активным людям.

Что касается лиц с избыточной массой тела, им также больше подходит вариант с мобильной платформой.

Производитель

Наиболее известными производителями эндопротезов являются компании Biomet, Zimmer, Stryker, Aesculap, DePuy и т.д. Большинство врачей рекомендует своим пациентам модели зарубежных производителей. Отечественные импланты имеют более низкое качество, чем импортные, но при этом находятся с ними в одной ценовой категории.
Цена Отечественные эндопротезы стоят ненамного дешевле импортных. Цены на первые колеблются в пределах 130000-160000 рублей, на вторые – 150000-200000 рублей. Дорогие модели обычно имеют более сложные конструкции, а изготавливают их из более качественных материалов. Но как мы уже сказали, высокая стоимость импланта не является гарантией успешной операции.

Противопоказания

Разрешается проводить даже в преклонном возрасте. Но при наличии любых патологий в стадии декомпенсации, например, сахарного диабета или гипертонии, хирургия будет отменена. Любые инфекционные воспалительные очаги в организме до запланированной процедуры должны быть ликвидированы полностью. Общий список противопоказаний:

  • декомпенсированные хронические болезни;
  • локальные и общие инфекции, воспалительные процессы;
  • анемия 2-3 ст., низкая свертываемость крови;
  • тяжелые психические нарушения;
  • неконтролируемый диабет;
  • туберкулез кости;
  • паралич конечности;
  • тромбоз глубоких вен ног.

Иногда требуется провести коррекцию веса, если индекс массы тела слишком высок, это опасно травмами и смещением импланта. Инвалидность после лечения не предусмотрена.

Выводы

Настоящее исследование подтверждает преимущества малоинвазивногоо метода с применением короткостержневых протезов по сравнению с традиционным методом эндопротезирования тазобедренного сустава.

Обследование перед операцией

Перед повторной заменой сустава пациент должен пройти обследование. Помимо общеклинических исследований ему назначают рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях, КТ, МРТ, денситометрию и УЗДГ вен нижних конечностей. Больному также делают развернутую коагулограмму и ЭхоКГ.

Сдача анализов, инструментальные методы исследования и консультации узких специалистов помогают оценить общее состояние пациента и тактику ревизионного эндопротезирования. Это дает возможность избежать непредвиденных осложнений и сделать хирургическое вмешательство успешным.

Операция при выраженной потери костной массы

В этом случае устанавливают как первичный, так и ревизионный эндопротез (окончательное решение врачи принимают после оценки состояния коллатеральных связок коленного сустава). Небольшие дефекты заполняют цементом, костной алло- или аутокрошкой.

Классические импланты.

При выраженной потере губчатой и кортикальной костной массы нельзя использовать стандартные модели протезов. Причина этого – отсутствие нужной опоры для импланта. Поэтому в данной ситуации больному выполняют костную аллопластику и устанавливают специальный шарнирный эндопротез.

Шарнирный тип.

Операция при инфекционном сложении

Хирургическое вмешательство чаще всего выполняют в два этапа, интервал между которыми может составлять от 3 до 6 месяцев. На первом этапе хирурги удаляют эндопротез и некротические массы, обрабатывают рану антисептиками и устанавливают цементный спейсер с антибиотиками широкого спектра действия. Только после исчезновения признаков инфекции больному устанавливают новый эндопротез.

Реабилитация в послеоперационном периоде

В первые дни после операции больному проводят тщательную профилактику тромбоэмболических осложнений. С этой целью ему бинтуют ноги эластичными бинтами или чулками. Вместе с этим больному подбирают комплекс упражнений, позволяющий восстановить нормальную подвижность сустава. Отметим, что в первые дни медперсонал практически учит человека двигаться, ходить, подниматься по лестнице.

Первое время шов надежно прячется.

В более позднем восстановительном периоде пациенту нужна лечебная гимнастика, физиотерапия и некоторые другие реабилитационные мероприятия. Именно они помогают восстановить функциональную активность колена и вернуть больного к полноценной жизни. Отсутствие полноценной реабилитации повышает риск развития осложнений и нередко приводит к неудовлетворительным результатам ревизионного эндопротезирования.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Здоровые суставы
Adblock detector