Эндопротезирование голеностопного сустава в перми

Противопоказания

Основными причинами, по которым может потребоваться эндопротезирование голеностопного сустава, являются выраженная артралгия (боль в суставе) в сочетании с тяжелым нарушением подвижности стопы. Эндопротезирование ГС востребовано при следующих заболеваниях и состояниях:

  • тяжелый ревматоидный артрит;
  • деформирующий артроз любого генеза (посттравматический или дегенеративно-дистрофический);
  • анкилоз сустава;
  • контрактура сустава.
Эндопротезирование голеностопного сустава в перми

Артроз левого сустава. Суставная щель очень мала.

Очень часто артроз голеностопного сустава сочетается с другой патологией стопы и голеностопа — варусной или вальгусной деформацией, плоскостопием, которые затрудняют принятие решения об эндопротезировании и повышают риск неблагоприятного исхода операции.

Питер Вуд (Wrightington Hospital, Wigan) — английский хирург-ортопед, исследователь — в своей работе “Современное состояние эндопротезирования голеностопного сустава” (The present state of ankle arthroplasty. 2008) описал “идеального” пациента для эндопротезирования голеностопного сустава. Согласно мнению ученого, это “пациент среднего или пожилого возраста с анатомически ровными лодыжкой и пяткой, у которого голеностопный сустав сохранил достаточный диапазон движений, в том числе как минимум 5° дорсифлексии”.

Исходя из этого мнения, перечень противопоказаний к эндопротезированию голеностопного сустава следующий:

  • молодой возраст;
  • тяжелая степень остеопороза костей голени и/или стопы;
  • варусная и вальгусная деформация с углом отклонения более 10°;
  • нестабильность голеностопного сустава;
  • асептический некроз таранной кости;
  • любые воспалительные заболевания в области сустава;
  • грубые деформирующие рубцы в области лодыжек;
  • операция артродеза в анамнезе, приведшая к формированию псевдоартроа;
  • травматическая деструкция (разрушение) сустава;
  • значимые иммунодефициты (ВИЧ в стадии СПИД, декомпенсация аутоиммунных заболеваний);
  • длительная терапия глюкокортикостероидами.

Эндопротезирование голеностопного сустава в перми

Конкретное решение о возможности эндопротезирования принимается лечащим врачом после обследования пациента и изучения данных лабораторно-инструментальных методов обследований (рентгенограмм, КТ).

Ожидаемые результаты

Пациенты с хроническими болями в голеностопе, с вынужденным ограничением двигательной активности в результате удачной операции будут весьма впечатлены результатами. Эффекты эндопротезирования голеностопного сустава:

  • значительно уменьшается болевой синдром — в 75% случаев происходит полное его исчезновение;
  • восстанавливается нормальная биомеханика ходьбы;
  • отмечается восстановление подвижности сустава, которой вполне достаточно для обычной ходьбы (бегать с эндопротезом крайне нежелательно);
  • обеспечивается достаточно высокая степень свободы стопы: пациент может на 10° согнуть ее (тыльное сгибание) и на 20° разогнуть (подошвенное сгибание) — этого достаточно для выполнения большинства ежедневных задач.

Ожидать от эндопротеза, что он вернет суставу первоначальное состояние, и человек сможет бегать и заниматься активными видами спорта (футболом, хоккеем и прочими), не стоит. Эндопротезирование ГС направлено на нормализацию образа жизни пациентов, измученных хроническими болями и ограничением подвижности.

Что лучше: артродез или эндопротезирование?

Однозначно ответить на этот вопрос не представляется возможным. До сих пор артродезирование считается “золотым стандартом” операций при артрозе голеностопного сустава, однако в мировой статистике отмечается неуклонный рост числа операций эндопротезирования. Весьма важными факторами, влияющими на эффективность операций и удовлетворенность пациентов результатами являются:

  • возраст пациента на момент операции;
  • степень физической активности пациента;
  • наличие в анамнезе травм костей голени и стопы.

Чем моложе пациент, чем выше его физическая активность, тем выше риск асептической нестабильности компонентов эндопротеза. Этому же явлению способствуют переломы лодыжек, таранной и пяточной кости в лодыжках. Поэтому этой категории пациентов в большей степени подходит операция артродезирования, так как эндопротезирование с высокой вероятностью окажется безуспешным и, спустя несколько месяцев или лет, придется сделать артродез.

Вариант артродеза.

Вариант артродеза.

Пациентам же более старшего возраста, с низкой двигательной активностью больше подходит эндопротезирование — у них вероятность нестабильности несколько ниже.

Реабилитация после эндопротезирования голеностопного сустава

Более-менее успешная практика эндопротезирования стала возможна лишь после появления протезов нового поколения — трехкомпонентных с бесцементным способом фиксации. До этого свыше 90% случаев эндопротезирования оканчивались нестабильностью импланта и его удалением с последующим артродезом.

Большого объема достоверных статистических данных по эндопротезированию, к сожалению, пока еще не собрано. Периодически проводятся исследования, в которых ученые пытаются обобщить мировую практику по эндопротезированию голеностопных суставов. Большое подспорье в этом оказывают национальные реестры эндопротезирования, которые существуют во всех развитых странах.

В одном из последних исследований была собрана и обобщена статистика из реестров Великобритании, Австралии, Финляндии, Новой Зеландии, Норвегии, Швеции по 2016 год. Данные по успешности этого вида операций отражены в таблице.

Таблица 1. Успешность эндопротезирования голеностопного сустава (по данным национальных реестров)

Страна

Отчетный период

Общее число операций

Наиболее частая причина эндопротезирования

Частота ревизионных операций

Австралия

2006-2016

2235

Остеоартроз (92,8%)

4,6 — при ревматоидном артрите

10,2% — при остеоартрозе

(ревизии проведены в первые 5 лет после эндопротезирования)

Финляндия

1982-2006

573

Ревматоидный артрит (49%)

17%

Великобритания

2010-2016

3899

7,7% (за период 5-летнего наблюдения)

Новая Зеландия

2000-2016

1380

Артроз (75,07%)

18,4% (за период 10-летнего наблюдения)

Норвегия

1994-2015

1047

Посттравматический остеоартрит

Швеция

2003-2010

780

Ревматоидный артрит (36%)

31% (за период 10-летнего наблюдения)

В одном из крупных систематических обзоров, выполненных на  базе отделения ортопедии, педиатрии и спортивной медицины лютеранской больницы Гундерсона (США, Висконсин, Ла-Кросс,). В обзоре 2012 года (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22188902/) рассматривалось 14 исследований с совокупным числом операций эндопротезирования в 2312.

В одном из последних исследований (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28462686/), в котором на протяжении чуть более 9 лет наблюдались 107 пациентов после эндопротезирования голеностопного сустава, была отмечена 80% выживаемость эндопротеза.

Работы по усовершенствованию моделей голеностопных имплантов продолжаются с момента первой попытки эндопротезирования — с 1970 года. С того времени было разработано и предложено свыше 40 моделей, из которых было запатентовано около 30, а в клиниках используются лишь 15.

Первые модели эндопротезов ГС в настоящее время в клинической практике не используются — они уступили место более безопасным и надежным эндопротезам второго и более позднего поколения.

По количеству элементов эндопротеза различают:

  • двухкомпонентные — состоят из двух частей, каждая из которых фиксировалась в соответствующей кости — большеберцовой и таранной.
  • трехкомпонентные — основное отличие от предыдущего вида заключается в том, что в их конструкцию был добавлен третий компонент в виде полиэтиленового вкладыша, помещаемого между двумя другими компонентами. Этот вкладыш выполняет роль амортизатора. Все современные эндопротезы ГС — трехкомпонентные.

По принципу взаимосвязи между частями эндопротезов, выделяют:

  • Связанные — компоненты импланта прочно соединены друг с другом. Из-за особенностей конструкции такие эндопротезы имеют лишь одну ось вращения (человек способен только сгибать-разгибать стопу). Связанные эндопротезы в настоящее время считаются морально устаревшими и в клинической практике почти не используются.
  • Несвязанные — части эндопротеза, в том числе и полиэтиленовый вкладыш никак друг с другом не связаны и удерживаются в необходимом положении за счет связочного аппарата и костной фиксации. Главное преимущество подобных конструкций состоит в большей подвижности — подобные эндопротезы позволяют не только сгибать-разгибать стопу, но и на несколько градусов поворачивать ее в бок и по оси.

Следует упомянуть о типах эндопротезов ГС по способу фиксации в кости — с цементной и бесцементной фиксацией. Цементная фиксация голеностопных суставов в настоящее время не применяется.

В клинической практике во всем мире в настоящее время наиболее широко применяются следующие марки эндопротезов:

  1. AGILITY (DePuy, США). Двухкомпонентный эндопротез, в котором полиэтиленовый вкладыш фиксирован к одной из частей протеза. Конструкция включает также еще и лодыжечную структуру, необходимую для более надежной фиксации протеза.
  2. S.T.A.R. (WALDEMAR LINK, Германия). Хром-кобальтовый трехкомпонентный эндопротез с остеотропным покрытием, придающим имплантату свойство улучшенной остеоинтеграции. Наличие на таранном компоненте боковых плоскостей снижает риск травматизации лодыжек. Востребован для замены сильно разрушенных суставов.
  3. Mobility (DePuy, Англия). Изготовленный из кобальт-хромового сплава эндопротез имеет специфическое покрытие Porocoat, способствующее лучшей остеоинтеграции. На таранном компоненте импланта отсутствую боковые плоскости, что является конструктивной особенностью. Модель Mobility подходит пациентам с незначительной степенью поражения таранной кости.
  4. HINTEGRA (New Deal SA, Франция). Трехкомпонентный эндопротез с дополнительной системой фиксации винтами.
  5. Salto (Tornier S.A.S, Франция). Трехкомпонентный эндопротез с бесцементной фиксацией и возможностью установки дополнительного мениска на малоберцовую суставную поверхность.

И менее известные, но также применяемые в клинической практике протезы голеностопного сустава:

  1. Buechel Pappas (Endotec, США).
  2. BOX (Finsbury, Великобритания).
  3. ESKA (ESKA Implants GmbH {amp}amp; Co., Германия).
  4. AES (Biomet, Нидерланды).
  5. Albatross (Groupe Lepine, Франция).
  6. German Ankle System (R-Innovation, Германия).
  7. Alphamed Ankle Brace (Alphamed Medizintechnik Fischer GmbH, Австрия).
  8. TNK (Kyocera Corp, Япония).
  9. TARIC (Implantcast GmbH, Германия).

Лидерами по разработке и производству эндопротезов ГС являются Германия и США, эндопротезов ГС российского производства пока не существует.

Мировой опыт эндопротезирования голеностопного сустава не так богат, как опыт замены коленного и тазобедренного суставов. Можно сказать, что достоверные данные о сроках службы голеностопных эндопротезов имеются лишь за последние 10-15 лет. В обзоре исследований, посвященных эндопротезированию, были получены следующие результаты по так называемой “выживаемости” эндопротезов.

Таблица 2. Выживаемость эндопротезов голеностопного сустава в разных исследованиях

Автор исследования и год окончания

Модель наблюдаемых эндопротезов

Размер выборки (количество наблюдаемых пациентов)

Средний срок наблюдения

“Выживаемость” эндопротезов

Roukis, 2012

Agility

2312

22,6 месяца

90,3%

Raikin et al, 2017

Agility

107

9 лет

80%

Buechel et al, 2003

Buechel-Pappas

50

10 лет

93,5%

Giovanni et al, 2006

Buechel-Pappas

31

8,3 года

93

Barg et al, 2013

Hintegra

684

10 лет

84%

Choi et al, 2013

Hintegra

32

53 месяца

87,5%

Choi et al, 2013

Mobility

35

34 месяца

97,1

Wood et al, 2010

Mobility

100

4 года

93,6%

Muir et al, 2013

Mobility

125

4 года

94,4%

Bonnin et al, 2011

Salto

85

10 лет

85%

Schweitzer et al, 201

Salto Talaris

67

2.8 года

96%

Brunner et al, 2013

Link STAR 

77

10 лет

70,7%

Zhao et al, 2011

Link STAR 

2088

10 лет

71,1%

Наиболее достоверными следует считать исследования с максимальным числом случаев и с наиболее продолжительным средним периодом наблюдения. Из всех указанных в таблице исследований ближе всего к этим критериям мета-анализ, проведенный Чжао с соавторами. Из него можно сделать вывод, что чуть более 70% установленных эндопротезов через 10 лет еще продолжают функционировать.

В сравнении с “выживаемостью” тазобедренных и коленных имплантов эти цифры не выдерживают никакой критики. Однако даже эти данные позволяют надеяться, что по мере появления новых моделей голеностопных эндопротезов, совершенствования оперативных техник, срок службы и “выживаемость” эндопротезов голеностопных суставов будут увеличиваться.

Стоит знать, что срок службы голеностопного эндопротеза тем меньше, чем более физически активен человек — у молодых людей сроки службы редко превышают 5 лет, а вот у людей старше 60 лет срок службы часто превышает 10 лет.

Эндопротезирование голеностопного сустава в перми

Стойкий отек.

После эндопротезирования голеностопного сустава, как и после любой крупной операции, связанной с протезирование, пациенты нуждаются в квалифицированной реабилитации. В отношении эндопротезирования ГС реабилитация начинается довольно поздно — не ранее чем через 4 недели после операции. Связано это с тем, что минимум месяц эндопротез не должен подвергаться значимым нагрузкам — это необходимо для лучшей остеоинтеграции.

Спустя 4 недели начинаются реабилитационные мероприятия, которые должны выполняться под контролем специалистов восстановительной медицины. Постепенная активизация голеностопного сустава состоит из следующих компонентов:

  1. В раннем послеоперационном периоде в период нахождения ноги в гипсе (ортезе) пациенту рекомендуется регулярно сгибать и разгибать пальцы стопы. Это упражнение следует делать ежедневно по 5-7 раз каждый час. Не стоит забывать и про дыхательную гимнастику — это позволит избежать осложнений
  2. Изометрическая тренировка мышц голени — это упражнения, при которых мышцы сокращаются, но движения в голеностопном  суставе отсутствуют. Самое простое упражнение — пациент должен напрягать икроножную мышцу, не двигая ногой в голеностопе. Продолжительность упражнения — по 5-7 минут 3-4 раза в день с постепенным увеличением числа “подходов” до 5-7 раз в день.
  3. Пассивная гимнастика — движения в суставе совершаются врачом реабилитологом. Амплитуда движений на начальном этапе минимальна и постепенно увеличивается до пределов, которые дает эндопротез.
  4. Постепенная активизация сустава. Упражнения в положении сидя на стуле:
    1. Стопы вместе. Пациент двигает их скользя по полу вперед-назад.
    2. Стопы вместе. Активные движения пальцами ног — “перебирая песок”.
    3. Стопы вместе. Пальцами перебираем коврик и выталкиваем его под пятку.
    4. Сгибание и разгибание стопы.
    5. Стопы вместе. Стараться больной ногой гладить здоровую, не отрывая пяток от пола.
  5. Упражнения с тренажерами:
    1. Катать мяч, поставив стопы на него.
    2. Захват небольшого мяча пальцами.
  6. Упражнения стоя. К этому этапу переходят через 6-8 недель после операции. Вертикальная нагрузка на голеностоп подается дозировано — сначала пациент пользуется ходунками или костылем, затем может ходить самостоятельно. Упражнения:
    1. Ставить оперированную ногу сначала на пятку, потом на носок.
    2. Оперированную ногу ставить на ступеньку.
    3. Отработка правильной биомеханики ходьбы — с пятки на носок.

Осложнения и боли после операции

Вопрос об оперативном вмешательстве чаще всего встает тогда, когда пациенту крайне тяжело существовать с имеющейся дисфункцией голеностопного сустава, проще говоря, когда ему крайне трудно передвигаться от болей и отсутствия подвижности. Жить, конечно, с этим еще можно, но можно ли назвать это жизнью?

Конечно, артродезирование голеностопного сустава позволяет справиться с частью проблем, но и порождает новые. В ряде исследований было четко доказано, что артродез голеностопного сустава сказывается на состоянии прочих суставов нижних конечностей (тазобедренном, коленном, суставах стопы). Изменение биомеханики движений становится причиной вторичных артрозов в упомянутых суставах.

Эндопротезирование голеностопного сустава на данном этапе развития медицины пока еще тоже не позволяет полностью решить проблемы пораженного сустава. Однако стремительное развитие технологий позволяет надеяться, что в течение одного-двух десятилетий будут разработаны идеальные эндопротезы, способные полностью заменить голеностопный сустав.

В процессе изучения причин неудовлетворительных результатов замены голеностопного сустава искусственным эндопротезом были определены следующие группы осложнений:

  1. Осложнения, обусловленные хирургической агрессией, то есть самой операцией.
  2. Осложнения обусловленные интраоперационным повреждением костей и мягких тканей.
  3. Осложнения, специфичные для определенных видов эндопротезов.

К первой группе осложнений относятся некроз краев операционной раны, инфекция области хирургического вмешательства, а также осложнения в местах контакта компонентов эндопротеза с костью.

Некроз краев раны часто возникает из-за особенностей доступа — значительная доля эндопротезов устанавливается передним доступом, при котором никак нельзя исключить повреждение веточек передней большеберцовой артерии. Это приводит к нарушению кровоснабжения кожи в области раны в послеоперационном периоде. Свою лепту в этот процесс вносит и тот факт, что в области доступа отсутствуют мышцы и протез, по сути, прикрыт лишь кожей.

Самым распространенным осложнением первой группы является асептическая нестабильность эндопротеза. Это явление стало причиной выхода из клинической практики эндопротезов с цементной фиксацией — в течение 10 лет из строя выходило почти 100% данных протезов. Трехкомпонентные эндопротезы с бесцементной фиксацией реже вызывают асептическую нестабильность, но до сих пор это явление остается наиболее частой причиной послеоперационных болей и ревизионных операций.

Усовершенствование конструкций эндопротезов второго поколения привело к уменьшению частоты инфекций области хирургического вмешательства. Данные по частоте осложнений при применении протезов третьего поколения пока еще предстоит обобщить.

Реабилитация после эндопротезирования голеностопного сустава

Вариант артродеза.

Вариант артродеза.

Эндопротезирование голеностопного сустава в перми

Стойкий отек.

В реабилитационные процедуры, помимо ЛФК, некоторые специалисты включают еще и физиотерапевтические методики. Однако эффективность их при наличии эндопротеза голеностопа сомнительна. Пациентам в послеоперационном периоде рекомендуется лимфодренирующий массаж.

  • бегать;
  • прыгать с высоты;
  • заниматься активными видами спорта: футболом, хоккеем и прочими.

К эндопротезу следует относиться бережно — любые интенсивные нагрузки ведут к его нестабильности. Чем интенсивнее нагружается голеностопный сустав, тем выше риск асептической нестабильности и потребности в ревизионной операции или артродезе.

Стоимость замены голеностопного сустава значительно отличается в разных странах, причем диапазон цен даже в одной стране весьма широк. Например, в России в Москве стоимость операции, без учета цены эндопротеза, колеблется от 22 500 рублей до 150 000 рублей. Стоимость эндопротеза зависит от конкретного бренда и модели и колеблется в диапазоне 50-120 000 рублей.

В Германии стоимость эндопротезирования ГС составляет от 20 000. В эту сумму входит операция, сам эндопротез и 5 дней пребывания в клинике.

В Израиле эндопротезирование голеностопного сустава стоит от 20 000 долларов. Эта сумма включает только стоимость операции и эндопротеза — за пребывание в клинике, реабилитацию и прочие сопутствующие услуги придется доплатить дополнительно.

В Чехии эндопротезирование голеностопного сустава проводится по ценам от 13 тыс евро. Некоторые клиники Чехии предлагают цены на 10-15% ниже. Точную стоимость следует узнавать в каждой клинике отдельно. Большинство из них имеют русскоязычные отделы по работе с пациентами, проблем с получением информации не возникает.

Цены на эндопротезирование ГС в Москве, Германии, Израиле и Чехии

Замена голеностопного сустава посредством операции эндопротезирования в России проводится преимущественно в крупных федеральных центрах:

  • ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» в Москве;
  • ФГБУ «Федеральный Центр травматологии, ортопедии, эндопротезирования» в Барнауле;
  • ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» в Новосибирске;
  • ФГУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова» в Кургане
  • другие крупные научно-исследовательские центры.

В частных клиниках России эндопротезированием голеностопного сустава занимаются крайне редко — лишь в некоторых крупных медцентрах специалисты берутся за подобные операции. Одной из таких клиник является “Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии ECSTO”.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Здоровые суставы
Adblock detector