Передний доступ при эндопротезировании

Цель исследования

Малоинвазивный метод при эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет сократить период выздоровления и реабилитации. Мы используем модифицированный задний доступ и обозначение ориентиров на поверхности кожи, чтобы избежать лишних осложнений при операции. В статье описан опыт применения такого подхода.

Методы

  1. Более быстрая реабилитация: реабилитационные мероприятия  начинаются вскоре после операции. Вы можете с разрешения врача в первый день после операции вставать и начинать ходить, используя вспомогательные приспособления.
  2. Более быстрая мобилизация: при AMIS® становится возможным более быстрое возвращение к повседневной жизни,  отсутствует постоперационная нестабильность таза как при обычных оперативных методах.
  3. Небольшой рубец: разрез кожи меньше, чем при традиционных оперативных методах, образуется меньше рубцовой ткани.
  4. Меньшая кровопотеря: сохранность мышц и сосудов уменьшает кровопотерю. Трансфузии редки, уменьшается риск тромбообразования (тромбоза глубоких вен)  в ногах.
  5. Меньше риск вывихов (дислокации): благодаря сохранности мышц существенно улучшается стабильность тазобедренного сустава. Таким образом, AMIS -метод минимизирует риск вывиха шаровидной головки  из суставной впадины. Кроме того, операция проводится передним доступом (anterior) через паховую область. Вывих же, напротив, часто случается при вмешательстве задним доступом  (posterior).
  6. Отсутствие хромоты: риск хромоты минимален, т.к. не повреждаются ни мышцы, ни нервы.

140 пациентов (средний возраст 79 лет, от 53 до 93 лет) были прооперированы с применением указанного метода и шести разных типов имплантов. Описываемый метод открывает доступ к вертлужной впадине при согнутом бедре и бедренной кости при согнутой голени.

140 пациентов в возрасте от 53 до 93 (111 женщин и 39 мужчин) лет были последовательно прооперированы  одним хирургом. Показания к операции: переломы (102 случая), первичный артроз тазобедренного сустава ( 27 случаев), асептический некроз ( 11 случаев). В 104 случаях операция была экстренная. Замена сустава была осуществлена на правой стороне в 61 случаях и на левой стороне в 79 случаях. Индекс массы тела составил 22.9 кг.

Планирование операции с помощью цифрового программного обеспечения

Чтобы точно установить перед операцией вид и размер индивидуального протеза, выполняются специальные рентгенограммы. При этом рентгенологически определяется размер головки, благодаря чему хирург с помощью программного обеспечения сможет выбрать протез, подходящий именно Вам. К тому же  цифровое планирование сокращает время операции и повышает точность расположения компонентов и выравнивания длины ног.

При  AMIS® -технологии могут использоваться различные протезы: от  костесберегающих короткостержневых протезов  для молодых пациентов до длинностержневых  для ревизионного эндопротезирования. Также при работе с  вертлужной впадиной не существует ограничений. Для пар трения мы используем высококачественные керамические головки, у молодых пациентов осуществляется также установка  вертлужного компонента из керамики.

Рис.: цифровое планирование операции протезирования правого тазобедренного сустава по бесцементной технологии.

Результаты

Среднее время операции составляло 100 мин (75-110 мин) при потерях крови в среднем 385 см куб. 26 пациентам переливали кровь, средний срок госпитализации составил 6.8 дней ( от 5 до 20 дней), включая время ожидания свободного места в реабилитационном центре. Операции прошли без осложнений. По результатам рентгеновского снимка бедренный стержень протеза совпадал с осью бедренной кости: отклонение составило не более 3  у всех пациентов. Средний вертлужный угол составил 40 (35-48).

Разница в длине ног у всех пациентов не превышала 4 мм. Средний размер разреза составил 7 см. Все пациенты получали диспансерное наблюдение в течение 6 недель после операции и показания оставались на одном уровне.

Время операции составляло в среднем 100 мин, примерные потери крови — 385 куб см. 26 пациентам переливали кровь. Операции прошли без осложнений, без вертлужных или бедренных трещин/переломов, без развития инфекции и постоперационных смещений. У одного пациента было отмечено расстройство мозгового кровообращения (3 дня после операции), еще у одного — развитие поверхностной инфекции, с которой справились без оперативного вмешательства. Все пациенты начинали  ходить с полной нагрузкой через три дня после операции.

Средний период пребывания в госпитале после операции составил 6.8 дней, включая время ожидания места в реабилитационном центре.

По данным рентгеновских снимков бедренные стержни соответсвовали оси бедренной кости с отклонением 3 . Средний вертужный угол составлял 40. Разница в длине конечностей у всех пациентов была менее 4 мм. Длина шва составляла 7 см. Все пациенты наблюдались в течение 6 недель после операции, и не было отмечено существенного ухудшения состояния.

Проведение операции по  AMIS®-технологии

Операция осуществляется, как правило, под общей анестезией, чтобы достичь оптимального обезболивания и расслабления мышц. Вы находитесь под непрерывным контролем высокопрофессиональной анестезиологической бригады, использующей новейшие технологии. Все процессы в ходе операции контролируются посредством нашей процедуры сертификации и обеспечивают Вам, как пациенту, максимальную безопасность.

Благодаря маленькому разрезу операция значительно короче по времени, она длится от 45 до 60 минут. Во время операции мы контролируем положение протеза с помощью ультрасовременного усилителя рентгеновского изображения, таким образом, обеспечивается высокая точность позиции. Цель операции – стабильный искусственный тазобедренный сустав, позволяющий в кратчайшие сроки выполнять полную нагрузку.

Сразу после  имплантации протеза осуществляется наблюдение в современной послеоперационной палате, при необходимости производится перевод в отделение интенсивной терапии. Благодаря высокому профессионализму сотрудников Мариен-госпиталя и Западно-Германского центра по заболеваниям сердца и сосудов Вы, как пациент, находитесь в надёжных руках даже в случае наличия у Вас серьёзных кардиологических заболеваний.

Рис.: Бесцементный тотальный эндопротез правого тазобедренного сустава,  установленный в результате малоинвазивной операции по AMIS-технологии.

Бесцементный тотальный эндопротез правого тазобедренного сустава,  установленный в результате малоинвазивной операции по AMIS-технологии.

Мы применяем современные пары трения у имплантатов тазобедренного сустава, таким образом, всем пациентам устанавливаются керамические головки новейшего поколения. У молодых пациентов мы используем, кроме того, керамическую поверхность скольжения для вертлужной впадины; при первичной имплантации мы полностью отказались от металлических пар трения. Кроме того, у молодых пациентов мы устанавливаем короткостержневые протезы на бедро для максимального сохранения собственной костной ткани.

Цели операции – щадящая установка протеза тазобедренного сустава с восстановлением полноценной нагрузки в кратчайшие сроки, стабильный тазобедренный сустав и восстановление длины ног для сохранения правильного положения таза. Это позволяет предотвратить последующие изменения со стороны позвоночника и противоположного сустава.

Рис: 54-летний пациент с бесцементным короткостержневым протезом тазобедренного сустава и парой трения керамика-керамика

Постоперационная реабилитация

Ваша мобильность после операции восстанавливается в кратчайшие сроки благодаря высококвалифицированным физиотерапевтам нашей клиники, обязательно используются средства опоры для ходьбы. Цель – раннее достижение правильной походки без болей. Как правило, это позволяет в кратчайшие сроки перейти к выполнению полной нагрузки.

Постоперационная реабилитация осуществляется по стандартным программам, ежедневные врачебные обходы и алгоритмы лечения гарантируют комплексную реабилитацию. Благодаря нашему социальному обслуживанию по желанию инициируется амбулаторная или стационарная постгоспитальная реабилитация, которая осуществляется за счёт  медицинского или пенсионного страхования.

Введение

Малоинвазивный метод полного протезирования тазобедренного сустава способствует сокращению периода реабилитации, пребывания в больнице, минимизирует вмешательство и рекомендован пациентам, которые в силу определенных причин не соглашаются на длинный передний или боковой разрез. Различные доступные методики могут как уменьшить, так и увеличить риск осложнений, что является важным фактором при принятии решения.

Протез при переломе шейки бедра

При операциях были использованы 6 разных типов протезов от 4 разных производителей. Использовались стандартные протезы, не требующие применения специальных методов или вспомогательных модификаций. Цементирование бедренных стержней применяли в 54 случаях,  в 86 — обошлись без цементирования. Вертлужные компоненты представляли собой подвижные чашки в 135 случаях ( 101 с и 34 без цементирования), стандартные полиэтиленовые с цементированием в двух случаях и титановые с керамическими вставками в трех случаях.

Передний доступ при эндопротезировании

В случае медиального перелома шейки бедра, часто встречающегося у пожилых лиц, осуществляется, как правило, установка частичного протеза – так называемого, биполярного протеза головки бедренной кости. При этом протезом заменяется только сломанная головка бедренной кости, здоровая вертлужная впадина сохраняется. Так как эти пациенты, как правило, пожилого возраста, производится цементная фиксация биполярного протеза.

При данном варианте эндопротезирования тазобедренного сустава мы также применяем  AMIS® -метод,  это даёт возможность более быстрой реабилитации и реинтеграции пожилых пациентов в повседневную жизнь. Мы проводим лечение данной категории  пациентов совместно с коллегами из клиники гериатрии в нашем Центре травматологии для пожилых лиц  (ZAT), чтобы учесть все необходимые аспекты реабилитации и вернуть пациентам самостоятельность.

У молодых пациентов мы пытаемся сохранить естественную головку бедра, фиксируя перелом 3 шурупами или динамическим бедренным винтом. В случае бесперспективности данных мероприятий, производится установка искусственного тазобедренного сустава аналогично операции при артрозе, и,  разумеется, также посредством  AMIS® -технологии.

Подробная информация о клинике

http://www.marien-hospital-wesel.de/

Обсуждение

Со времени первых операций по эндопротезированию тазобедренного сустава техника операции претерпела ряд изменений, улучшающих ее качество, однако основной подход с задним доступом оставался прежним, аналогичным тому, который впервые применили и описали Gibson в 1950 [1] и Moore в 1959 году [2]. В 1964 году Charnley [3] использовал передне-боковой трансвертельный доступ, который был модифицирован Amstutz [4].

В 1982 году Hardinge [5] стал использовать боковой доступ, при котором рассекали ягодичную мышцу, однако этот прием сопровождался большим риском повреждения ягодичного нерва. Judet и Judet [6] модифицировали метод Hueter с передним доступом, применив небольшие разрезы. С этих пор малоинвазивный метод получил распространение.

Передний доступ при эндопротезировании

Малоинвазивный метод при полной замене тазобедренного сустава подразумевает хирургический шов не более 10 см [7]. Целью метода является минимизировать травмы при операции с сохранением безопасности.

Существуют 6 различных доступов: передний [8,9], передне-боковой [10,11], задний [12],  задне-боковой [2], боковой [13,14] и двойное иссечение с флюороскопией [15]. Считается, что при заднем доступе минимизируются потери крови, послеоперационный болевой синдром, период пребывания в клинике и период реабилитации [7,16-18].

В многочисленных исследованиях было установлено, что показатели Харриса улучшаются сразу же после операции [18], и этот эффект был отмечен по прошествии шести недель, шести месяцев [21,22] и одного года [23] после операции. Также отмечалось, что при малоинвазивном эндопротезировании клинические и радиологические результаты, наблюдаемые в течение 10-13 лет, не отличались от результатов, достигаемых при традиционном методе [24].

Это наблюдение относится к потерям крови, постоперационному болевому синдрому и периоду реабилитации. В частности, время от опрерации до того момента, как пациент начинал самостоятельно ходить, было примерно одинаковым как в случае традиционного, так и в случае малоинвазивого протезирования [25, 17, 26].

В других исследованиях [27] (1000 замен, 759 пациентов) было отмечено, что при заднем доступе — двух сантиметровый разрез с доступом к большому вертелу и 20-ти градусном отклонении от оси бедренной кости — количество неправильно поставленных протезов составляло 3% и количество параличей седалищного нерва 0.6% [27].

Индекс массы тела не являлся основным критерием и составлял 14.3 — 56.5 кг/кв. см. Время операции было 61 мин и средние потери крови исчислялись 317 мл, причем 43.6% пациентам пришлось делать переливание. 1.1% пациентов перед операцией имели переломы бедра, трое — переломы большого вертела, семь — переломы калькара, и один — спиральный перелом диафиза. 2.

Другие авторы [20, 23, 28, 29] также отмечали, что обычно требуется длительный период обучения и что только те хирурги, которые имеют постоянную практику (не менее 50 эндопротезирований за год) могут проводить операции малоинвазивным методом.

Однако опыт хирургов, описываемый в данной работе, говорит о том, что модификация стандартной методики с использованием заднего доступа значительно облегчает ход операции и сокращает срок обучения.

Если не наносить предварительно маркировку, точно обозначающую линии разрезов, то необходимо использовать специальный хирургический инструментарий [20], который облегчает доступ к вертлужной впадине [16]. При этом давление на края раны при малоинвазивном доступе увеличиваются почти в два раза по сравнению с традиционным методом [16, 30], что ведет к повреждению мышц [31].

По методу, который описыватся в статье, нога согнута так, что лодыжка помещается на U-образной опоре, и вертикальный разрез по вертлужной впадине делается стандартными инструментами. Применение специального инструмента минимально, только при воздействии на мягкие ткани и на большую ягодичную мышцу. В этом положении бедро сдвинуто вперед и не требуется дополнительного изменения положения конечности.

Направление разреза совпадает направлением бедренного канала, тем самым уменьшая риски возможных дополнительных разрезов и травм. При заднем доступе может создаться риск травмирования седалищного нерва, однако не было отмечено ни одного случая паралича седалищного нерва или парестезии. Расположение голеностопного сустава на U-образной опоре смещает седалищный нерв вниз и назад, и это позволяет избежать возможных повреждений.

Некоторые авторы [34] сообщали, что при применении малоивазивного метода с задним доступом визуализация малого вертела затруднена, однако наши исследования этого не подтверждают.

Малоинвазивный метод предполагает разрезы не более 10 см с сохранением мышц бедра и сухожилия грушевидной мышцы [35]. Преимущества сохранения этого сухожилия не ясны, и при описываемом ходе операции связки грушевидной мышцы рассекались чтобы обеспечить прямой доступ к рабочей области. После замены сустава сухожилие сшивали. Разрез сухожилия не влиял на восстановление движения [33], но уменьшал вероятность смещения протеза [36, 37].

Все пациенты имели индекс массы тела не более 31. ИМТ не является ограничением для операции, однако представляется вероятным более высокий риск переломов у пациентов с ожирением [38].

Sculo [35] предложил метод, при котором общая длина разреза составляла бы треть (в см) от ИМТ, но опять же, к пациентам, страдающих ожирением, такой подход неприменим [40].

Передний доступ при эндопротезировании

Существуют многочисленные публикации, в которых описано выполнение всевозможных разрезов при заднем доступе при малоинвазивном протезировании тазобедренного сустава. Большинство случаев составляют прямые линии, соединяющие две точки. Первый ориентир находится на задней верхней точке большого вертела [22] или в паре см сзади от него [27].

Второй ориентир помещается на расстоянии 10-15 см от бугра большого вертела вдоль оси бедра [27, 7] и составляет 6-9 см. Размер и расположение разрезов могут меняться в зависимости от роста пациента, его строения тела и длины ног. Основная цель правильно обозначенного и выполненного разреза — это обеспечение доступа к вертлужной области тазобедренного сустава.

В описываемом исследовании преимущества малоинвазивного метода — кровопотери при операции, постоперационный болевой синдром и период реабилитации — не отличались от ранее приводимых данных [7, 16-18]. Тем не менее, длительные задержки при ожидании места в реабилитационном центре привели к нестандартному, выше ожидаемому, времени пребывания в стационаре.

Быстрая выписка пациентов домой и небольшие рубцы после операции являются показателями удовлетворенности результатами лечения. Однако некоторые исследователи отмечают, что длина шва находится на третьем по значимости месте после метода обезболивания срока службы протеза.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Здоровые суставы
Adblock detector