Метод операции при эндопротезировании

Противопоказания

Не всем людям, нуждающимся в эндопротезировании, можно проводить операцию на тазобедренном суставе. Противопоказания к ней делятся на абсолютные, когда хирургическое вмешательство запрещено, и относительные, т.е. она возможна, но с осторожностью и при определенных условиях. К последним относятся:

  • онкологические заболевания;
  • гормональная остеопатия;
  • 3 степень ожирения;
  • печеночная недостаточность;
  • хроническая соматическая патология.

Абсолютные же противопоказания включают больше заболеваний и патологий. В их список входят:

  • очаги хронической инфекции;
  • отсутствие в бедре костномозгового канала;
  • тромбоэмболия и тромбофлебит;
  • парез или паралич ноги;
  • незрелость скелета;
  • хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, аритмия, порок сердца;
  • нарушение мозгового кровообращения;
  • невозможность самостоятельного передвижения;
  • бронхолегочные заболевания с дыхательной недостаточностью, такие как эмфизема, астма, пневмосклероз, бронхоэктаза;
  • недавно перенесенный сепсис;
  • множественные аллергии;
  • воспаление тазобедренного сустава, связанное с поражением мышц, костей или кожи;
  • выраженный остеопороз и низкая прочность костной ткани.

Сравнение прямого доступа и минимально инвазивного заднего доступа

Метод операции при эндопротезировании

Рис.2 Мини-инвазивный метод с задне-боковым доступом.

Перед тем как сравнить прямой доступ и менее инвазивный задний доступ эндопротезирования, вы должны понять одну вещь. Нет одного клинически доказанного лучшего доступа эндопротезирования. Риски и преимущества есть у каждого доступа.

Минимально инвазивный задний доступ выполняется в то время как пациент лежит на боку. Этот подход также известен как доступа Мура или Южный доступ. Он считается традиционным доступом эндопротезирования. Доступ выполняется сзади или позади тазобедренного сустава и дает очень хороший доступ к суставу.

Будьте осторожны, так как при старом методе такого доступа не использовали минимально инвазивные методы, которые включают большие разрезы и более длительное время восстановления. Если хирург хочет выполнить этот доступ, пожалуйста, убедитесь, что будет использоваться минимально инвазивный задний доступ.

  • Разрезы — для заднего менее инвазивного доступа, делается разрез 4-6 дюймов. Кому-то, у кого уже были операции на бедре или при неправильной анатомии могут делаться более большие размеры.
  • Удаление мышц — грушевидная мышца и восходящая ротационная мышца бедра отделяются от шарового тазобедренного сустава и возвращаются обратно ближе к концу операции. Эти мышцы заживают в течение 4-х — 6 недель после операции.
  • Риск для иннервации — очень минимальный для доступа. Нет никакого риска по отношению к бедренному кожному нерву, который обеспечивает ощущения с внешней стороны бедра. Существует менее чем один процент риска по отношению к  седалищному нерву, из-за стягивания ткани во время операции.
  • Риск перелома — низкий для данного доступа. Затягивание или давление на бедренную кости мало.
  • Интраоперационная визуализация хирурга — очень хорошая, поскольку доступ обеспечивает полную визуализацию всей части тазобедренного сустава. Так как она высокая, не требуется интраоперационный рентген. Задний мало инвазивный  досуп — простой доступ и не является технически сложной задачей для хирурга.
  • Риск расположения — выше, чем при прямом доступе, хотя он ниже 9%. Задние вывихи могут произойти, когда пациент наклоняется более чем на 90 градусов в тазобедренном суставе/талии после операции. Риск дислокации значительно ниже через два месяца после операции.

Большинству пациентов выполняется именно задний мало инвазивный доступ.

  • Пребывание в стационаре — 2 — 3 дня, так же, как и при прямом переднем доступе
  • Возврат к сидячей работе — 2 недели
  • Возврат к физическому труду — 3 месяца
  • Возвращение в спорт — 6 недель — 3 месяца

Стоимость ревизионного эндопротезирования

Ревизионное протезирование может быть назначено по многим причинам, например:

  1. При вывихе искусственного сустава. Такое случается чаще всего при неправильном положении составных частей устройства, а также при осознанном или непроизвольном (после инсульта) несоблюдении рекомендаций, касающихся двигательного режима. Правильная установка имплантата и подготовка к его использованию помогает предотвратить регулярные вывихи.
    revizionnoe-endoprotezirovanie2

    Вывих импланта.

  2. При износе компонентов, подверженных трению (особенно быстро он наступает при контакте металла с полиэтиленом и при повышенных нагрузках). Частицы материала, которые при этом образуются, нередко становятся причиной для замены протеза полностью с попутным замещением дефектов кости.

    Износ полиэтиленового вкладыша вертлужной впадины. Обратите внимание что головка находится не по центру, а смещена вверх.

  3. При асептическом (не связанном с инфекцией) расшатывании устройства. Его могут спровоцировать частицы материалов, образованные трением составных частей протеза друг об друга.

    Здесь изображено как поставили имплант с усиленной платформой.

  4. При перипротезной инфекции. Возбудители попадают на эндопротез обычно из крови, лимфатической жидкости или в результате инъекции. Именно поэтому наличие очагов инфекции во всем организме является противопоказанием для установки имплантата. Если избежать заражения не удалось, операция по замене устройства проводится в два этапа: сначала удаляется старый протез, полностью очищаются прилежащие ткани и на его месте временно размещается спейсер (источник антибиотиков); а уже после заживления проводится процедура повторного эндопротезирования.
    инфекция эндопротеза

    Стрелками указаны зоны инфекционного поражения.

  5. При протезном переломе (приводит к нестабильности).

    Перелом импланта случается очень редко.

Чтобы этого не случилось, важно соблюдать простые правила осторожности. Ведь лечение перелома в месте фиксации устройства, как правило, более длительное и сложное, чем терапия простого перелома кости. Это же касается и проблем с коленным суставом

  1. При некорректной первичной установке. Такое может происходить в результате ошибки хирурга (к сожалению, такое случается; иногда причина кроется в избыточном весе пациента) или из-за выбора некачественного имплантата.
  2. При поломке эндопротеза или его элементов. Такое случается редко, и в основном объясняется длительностью использования (так называемая «усталость») или неправильным исходным размещением, реже – в результате травмы.

Раскол керамики тоже случается редко.

Выбор качественного протеза от проверенного производителя сводит к минимуму риск поломки!

Метод операции при эндопротезировании

При возникновении аллергической реакции на материалы, из которых изготовлен эндопротез. В подобной ситуации его могут заменить на полностью неаллергенный.

Протез пациента ведущего слишком активный образ жизни.

Если при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава предупредить хирурга об имеющихся аллергических реакциях, то это, возможно, избавит от необходимости ревизионного эндопротезирования.

При выполнении повторных операций хирурги могут использовать различные типы приспособлений: цементные и бесцементные. Возможно комбинирование двух видов креплений; все зависит от образа жизни больного, его возраста и опыта хирурга.

ревизионные эндопротезы

Ревизионные импланты отличаются большими размерами.

Ревизионные эндопротезы иногда имеют отличия:

  • Особой может чашка – компонент, заменяющий суставную впадину. Ее главное отличие заключается в специальном дизайне, помогающем равномерно распределять вес по обширной поверхности, тем самым уменьшая вероятность расшатывания.
  • При разрушении и чрезмерной разработанности костей применяются нестандартные элементы. Их особенность – пористая поверхность; она дает возможность костным тканям прорастать в протез. Это значительно укрепляет фиксацию.

Как правило, стоимость повторной операции превышает цену на первичную установку имплантата. Причин несколько:

  • более продолжительный срок пребывания в больнице;
  • более длительная и сложная операция;
  • большая цена устройств.

Цена специальных ревизионных эндопротезов может превышать цену обычных в 2 раза (иногда больше).

Операция иногда выполняется и бесплатно. Например, в Москве, в «НМХЦ им. Пирогова» замена тазобедренного сустава может быть сделана по квоте, но реабилитацию в этом случае не получить. В том случае, если Вам необходим весь комплекс услуг, в том числе послеоперационное восстановление ознакомьтесь с предложением по эндопротезированию в Чехии.

Для начала, мы должны понимать что такое доступ при эндопротезировании  тазобедренного сустава. Проще говоря, это хирургическая процедура, при которой хирург-ортопед определяет, где сделать надрез и путь, который он или она выбирает для того чтобы достигнуть ткани и кости поврежденного бедра, требующего замены тазобедренного сустава.

Хирург будет определять, какой подход лучше для вас после обследования. Он или она будет принимать это решение на основе вашего возраста, силы, анатомии и состояния здоровья. Только профессионально подготовленный хирург должен сообщить вам о доступе, который является правильным для Вас. Руководящие принципы, которые я представляю здесь, только для того чтобы рассказать вам о различных вариантах, доступных для вас, чтобы вы могли принять обоснованное решение.

Вы можете облегчить вас страх изучив информацию о ваших вариантах в отношении операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Я иногда думаю, что хирург-ортопед, выбирает тот доступ в эндопротезировании тазобедренного сустава, в котором он или она хорошо разбирается. Я знаю, что это сильное заявление, но хирург-ортопед строит свою практику вокруг сильной стороны. Большинство хирургов знают больше, чем один доступ, но большая часть их подготовки и опыта строится вокруг одного доступа.

При разговоре с вашим хирургом-ортопедом, спросите у хирурга, какие варианты у вас есть. Если вам нужно сделать эднопротезирование тазобедренного сустава такого типа, который  хирург не выполняет, или вы выразили сильное желание, чтобы вам был выполнен другой доступ, то он или она может направить вас к хирургу, который специализируется на таком доступе.

Спросите хирурга:

  • Каков его или ее опыт в данном доступе эндопротезирования?
  • Сколько раз он или она делали эндопротезирование?
  • Каков его или ее процент успеха?
  • Есть ли кто-нибудь, кто может порекомендовать его или ее?

Сложная хирургическая операция, при которой требуется менять изношенные или разрушенные части самого крупного сочленения костей в организме в виде тазобедренного сустава (ТБС) на искусственные детали – это эндопротезирование. «Старый» ТБС замещается эндопротезом. Он называется так, потому что устанавливается и находится внутри организма («эндо-»). К изделию предъявляются требования прочности, надежности фиксации компонентов и биосовместимости с тканями и структурами организма.

На искусственный «сустав» приходится больше нагрузки ввиду отсутствия уменьшающих трение хрящей и синовиальной жидкости. По этой причине протезы изготавливают из высококачественных сплавов металлов. Они же являются самыми прочными и служат до 20 лет. Используют и полимеры с керамикой. В одном эндопротезе часто сочетаются несколько материалов, например, пластик с металлом. В целом образование искусственного тазобедренного сустава обеспечивается за счет:

  • чашки протеза, замещающей вертлужную впадину сустава;
  • вкладыша из полиэтилена, уменьшающего трение;
  • головки, обеспечивающей мягкое скольжение при движениях;
  • ножки, воспринимающей основные нагрузки и замещающей верхнюю треть кости и шейку бедра.

Помимо классификации по материалам эндопротезы тазобедренных суставов разделяются еще по нескольким признакам. Одна из них основана на составляющих протеза. Он может быть:

  1. Однополюсным. В этом случае протез состоит только из головки с ножкой. Ими заменяют соответствующие части тазобедренного сустава. «Родной» остается только вертлужная впадина. Сегодня такой протез используют редко. Причина в том, что велик риск разрушения вертлужной впадины.
  2. Двухполюсным, или тотальным. Данный вид протеза заменяют все части тазобедренного сустава – шейку, головку, вертлужную впадину. Он лучше закрепляется и максимально адаптирован к телу. Это увеличивает успех операции. Тотальный протез подходит для пожилых людей и молодых с их высокой активностью.

Количество лет, которые эндопротез может прослужить, зависит от материалов, использованных при изготовлении. Самыми крепкими являются металлические. Они служат до 20 лет, но при этом отличаются менее функциональными результатами во отношении двигательной активности оперированной конечности. Меньшим сроком эксплуатации могут похвастаться пластиковые и керамические протезы. Они могут служить только 15 лет.

Метод операции при эндопротезировании

В зависимости от используемых протезов эндопротезирование может быть тотальным или частичным. В первом случае заменяются головка, шейка и вертлужная впадина сочленения, во втором же – только первые две части. Другая классификация операции в качестве критерия использует способ фиксации эндопротеза. Керамика или металл обязательно должны быть прочно соединены с костями, чтобы тазобедренный сустав мог полноценно работать. После выбора эндопротеза и его размера врач определяется с типом фиксации:

  1. Бесцементная. Фиксация имплантата на месте тазобедренного сустава осуществляется благодаря его особой конструкции. Поверхность протеза имеет множество небольших выступов, отверстий и углублений. Через них со временем прорастает костная ткань, образуя так цельную систему. Данный способ увеличивает сроки реабилитации.
  2. Цементная. Заключается в креплении эндопротеза к кости за счет специального биологического клея, называемого цементом. Он готовится во время операции. Фиксация же происходит благодаря затвердеванию цемента. Восстановление тазобедренного сустава в этом случае проходит быстрее, но велик риск отторжения имплантата.
  3. Смешанная, или гибридная. Заключается в сочетании обоих методов – цементного и бесцементного. Ножка закрепляется клеем, а чашку вкручивают в вертлужную впадину. Считается самым оптимальным способом фиксации протеза.

В течение 2-3 недель после операции может наблюдаться повышение температуры. Это считается нормальным явлением. В большинстве случаев организм хорошо переносит повышенную температуру. Только при совсем плохом состоянии можно принять таблетку жаропонижающего. Сообщить врачу нужно только при повышении температуры после периода в несколько недель, когда она была нормальной.

Преимущества прямого переднего доступа

  • Универсальный подход
  • Хороший доступ к вертлужной впадине
  • Сохраняет мышцы отводящие бедро — среднюю ягодичную мышцу и малую ягодичную мышцу
  • Минимизирует риск послеоперационной отводящей дисфункции
  • Лучший при сложных деформациях
  • Цементируемая или нецементируемая фиксации протеза может быть выбрана во время операции
  • Операции, как правило короче
  • Нет ограничений на тип имплантата, который может быть использован
  • Больше рисков дислокаций
  • Должны быть предприняты дополнительные меры предосторожности в течение процедуры
  1. — сидеть в высоком кресле
  2. — поднимать сиденье унитаза
  • Боль при сидении на месте разреза
  • Первые четыре недели реабилитации медленнее
  • Ограничение вождения автомобиля — предлагается не водить машину в течение первых 4-х недель после операции

Прямой передний доступ или передний доступ выполняется в то время как пациент лежит на спине и доступ к суставу выполняется от передней части бедра. Этот доступ был впервые выполнен доктором Марион Смит-Петерсоном в 1939 году.  Операция часто проводится с использованием хирургического стола под названием Hana®.

  • Разрезы — 4 — 6 дюймов, как правило, сделаны в самой передней части бедра.
  • Удаление мышц — прямой передний доступ иногда называют мышце щадящей операцией, потому как мышцы не отсоединяются не присоединяются снова. Однако верхний внешний ротатор мышцы (грушевидной) является «отделен» и не может быть снова прикреплен во время процедуры. Так как существуют и другие дополнительные мышцы ротаторы, это не создает большой проблемы во время восстановления. Для того, чтобы уменьшить риск повреждения латерального кожного нерва бедра надрез перемещают больше в бок. Здесь разрез идет через напрягатель широкой фасции и портняжную мышцу.
  • Риск для иннервации — гораздо более высокий риск повреждения бокового кожного нерва бедра с использованием прямого переднего доступа,  за счет втягивания мышц во время операции. Этот нерв обеспечивает чувствительность или ощущения на боковой стороне бедра. Существует гораздо меньший риск для седалищного нерва, при использовании данного доступа.
  • Риск перелома — гораздо выше для переднего прямого доступа. Риск перелома бедра и лодыжки выше из-за размещения на столе. Риски переломов повышаются у пациентов с остеопорозом.
  • Интраоперационная визуализация хирурга — прямой передний доступ является технически сложным и визуализация хирурга нарушается из-за мышечного вмешательства. Как уже отмечалось, специальная таблица, которая называется Hana® позволяет хирургу легко получить доступ к передней части бедра. Изогнутый бедренный имплантат используется в качестве прямого имплантата, его  трудно разместить, не повредив отводящую мышцу. Рентгеновские лучи используются для улучшения визуализации хирурга, размещения имплантата и помогут повысить точность длины ног.
  • Риск вывиха — очень мала по сравнению с задним мало инвазивным доступом и обычно происходит в передней части бедра. Вывих может произойти из-за внешнего вращения ноги во время работы. Требуется очень мало мер предосторожности.

Пациентам, которым выполняется передний прямой доступ — пациенты без тазобедренных деформаций и сгибательных контрактур. Этот доступ хорошо делать людям с незначительным избыточным весом и не сильно накаченными ногами.

  • Пребывание в стационаре — 2-3 дня, так же, как и при заднем малоинвазивном доступе
  • Возврат к сидячей работе — 1 — 2 недели
  • Возврат к физическому труду — 1 -3 месяца
  • Возвращение в спорт — 1 — 3 месяца

Личная заметка, я только вышел на новую работу,  за несколько месяцев до этого, и переехал в другой регион страны. Я чувствовал, что это не очень хорошо делать такую серьезную операцию и уходить на такой долгий срок с новой работы.  У меня была сидячая офисная работа, и мой врач позволил мне возобновить мои трудовые обязанности через две недели после операции, до тех пор, я работал из дома.

Передний прямой доступ был привлекательным, так как я был в состоянии работать удаленно из моей квартиры, и мог вернуться к работе в течение четырех недель. При заднем малоинвазивном подходе восстановление заняло бы две недели или больше.

Со слов моего хирурга, мне чуть не потребовалось переливание крови. Во время моего выздоровления в больнице, я чуть не упал в обморок на следующий день после операции. Я встал с кровати в больнице, чтобы сходить в ванну, с помощью моей трости. Я упустил трость и наклонился, чтобы поднять ее. В комнате все начало вращаться, и я чувствовал, что я сейчас упаду.

К счастью, медсестра заметила меня, и вскоре у меня была команда из медсестер и врач по вызову, работающие на меня. Врачи называют это вазовагальный обморок: внезапное падение частоты сердечных сокращений и артериального давления, приводящего к потере сознания. Хирург позже сказал, что это было вызвано, тем, что я потерял много крови во время операции. Еще чуть-чуть и мне потребовалось бы переливание крови. В связи с этим, я должен был остаться в больнице на еще один день больше.

  • Верхний внешний ротатор мышц (грушевидной) является «удаленной» (см мышцы).
  • Рентгеновские лучи используются из-за отсутствия визуализации хирурга (это также указано в качестве преимущества).
  • Доступ к бедренной кости ограничен.

Такой подход не подходит для пациентов с ожирением и тех, кто очень мускулистые. Операция — на 2-3 часа, дольше, чем при других доступах, что увеличивает риск операции под анестезией.

Метод операции при эндопротезировании

Он менее агрессивен, чем другие подходы и обеспечивает хорошую визуализацию вертлужной впадины, однако иногда это тоже обсуждается. При новейшем мало инвазивном заднем доступе  инвазия  примерно одинакова.

При других доступах, отделенные мышцы повторно подсоединяются к сухожилиям, оставляя слабое напряжение. Это приводит к повышенному риску вывиха сразу после операции. Ограничения или меры движения бедра до 90 градусов, и сгибание в талии (как при других доступах), не делаются при переднем прямом доступе.

При прямом переднем доступе снижаются риски послеоперационных вывихов и восстановление ускоряется. Через 2 месяца реабилитационный прогресс примерно одинакова. Существует большая стабильность после операции с использованием прямого переднего доступа. Пациенты могут поставить полный вес на имплантат из-за отсутствия мышечного отключения/повторного подсоединения.

Прямой передний доступ не подходит для пациентов с ожирением и накачанными мышцами. Последние новости, однако предполагают, что пациенты с патологическим ожирением должны получить бариатрическую операцию, чтобы уменьшить риски для здоровья до и после операции (ссылка). Беспокойство — использование более коротких стволовых имплантатов для переднего прямого доступа и, если эти имплантаты будут в бедренной кости с течением времени.

Подготовка к операции

Первым мероприятием перед операцией является осмотр врачом ног. В качестве диагностических процедур используются рентгенография, УЗИ и МРТ оперируемой области. Пациента госпитализируют за два дня до назначенной операции для проведения еще ряда процедур, которые помогут исключить наличие противопоказаний. Проводятся:

  • анализ свертываемости крови;
  • ОАМ и ОАК;
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • биохимическое исследование крови;
  • ЭКГ;
  • анализы на сифилис, гепатит, ВИЧ;
  • консультации более узких специалистов.

Далее больному предоставляют информацию о возможных осложнениях, предлагают подписать согласие на хирургическое вмешательство. Вместе с тем проводится инструктаж о поведении во время и после операции. Накануне разрешается лишь легкий ужин. С утра же пить и есть уже нельзя. Перед операцией кожу в области бедра выбривают, а ноги забинтовывают эластичными бинтами или же надевают на них компрессионные чулки.

Первый этап подготовительных мероприятий – разработка плана. Его составляет хирург на основе всех собранных данных о пациенте и результатов всевозможных исследований. Обязательно оцениваются противопоказания и факторы риска, даже если на момент первичной установки таковых не было! Иногда оперативное вмешательство требует переливания крови. На сегодняшний день оптимальным и самым безопасным подходом считается заблаговременная заготовка крови самого пациента.

Послеоперационный период

Если человек соматически здоров и не имеет сопутствующих заболеваний, то он способен восстановить функциональность ноги практически полностью. Пациент может не просто ходить, но и заниматься спортом. Нельзя выполнять лишь упражнения, связанные с силовым напряжением конечностей. Осложнения после эндопротезирования отмечаются чаще у пожилых людей или при несоблюдении послеоперационного режима.

Не во всех случаях замена тазобедренного сочленения приводит к инвалидности. Если пациент страдает от болей и не может нормально выполнять свою работу, тогда он может обратиться за ее оформлением. Признание человека инвалидом проводится на основании медико-социальной экспертизы. Для этого нужно обратиться в поликлинику по месту жительства, пройти всех необходимых специалистов.

Основанием для инвалидности чаще служит не само эндопротезирование, а заболевания, из-за которых требовалась операция. Специалисты рассматривают выраженность нарушенных двигательных функций. Если после операции в тазобедренном суставе сохраняется сниженная функциональность, то больному дают 2-3 группу инвалидности на 1 год с возможностью последующего переоформления.

Сразу после операции за пациентом ведется тщательное наблюдение. При этом соблюдаются некоторые меры:

  • через нос или лицевую маску подается кислород;
  • ведется наблюдение за жизненно-важными показателями;
  • нахождение пациента в горизонтальном положении (на спине) с распоркой между ног (помогает избежать вывихов), и в антитромботических чулках (для предотвращения образования тромбов еще применяются лекарственные средства);
  • выполнение необходимых инъекций: обезболивающих, противовоспалительных, а также антибиотиков;
  • проведение дыхательных упражнений для профилактики осложнений.

Реабилитация

Эндопротез тазобедренного сустава

Операция по замене тазобедренного сустава требует начала реабилитации уже в первые часы после ее окончания. Реабилитационные мероприятия включают лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику и раннюю активизацию в целом. Нога должна быть в функциональном покое, но движения при этом просто необходимы.

Сколько длится

Реабилитация в стенах клиники длится около 2-3 недель. В это время врач контролирует процесс заживления раны. Послеоперационные швы снимают примерно на 9-12 сутки. Дренаж же вынимают по мере уменьшения и полного прекращения выделений. В течение примерно 3 месяцев больной должен пользоваться средствами опоры при ходьбе. Полноценная же ходьба возможна спустя 4-6 месяцев. Примерно столько длится реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Стоимость операции

Практически всех пациентов интересует вопрос, сколько стоит замена тазобедренного сустава. Существует несколько программ, по которым может быть проведена эта операция:

  • бесплатно по полису ОМС (в этом случае вы можеет столкнуться с очередью на 6-12 месяцев вперед);
  • платно в частной или государственной клинике;
  • бесплатно по квоте высокотехнологичной медицинской помощи (здесь необходимы обстоятельства для предоставления льгот).

Процедура, протез

Вид процедуры или протеза

Цена для Москвы

Замена тазобедренного сустава

Тотально-бесцементное

125-170 тыс. р.

Тотально-цементное

90-130 тыс. р.

Однополюсное

55-100 тыс. р.

Протезы

DePuy

400$

Stryker

380$

Zimmer

200$

Sulzer Orthopedics

530$

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Здоровые суставы
Adblock detector