Остеосинтез или эндопротезирование при переломе шейки бедра

Почему консервативная терапия при переломе шейки бедра редко бывает эффективной

Питательные вещества поступают в бедренную кость через кровеносные сосуды (расположенные внутри кости и проходящие через суставные связки). Как только прекращается кровоснабжение, начинается процесс отмирания тканей (остеонекроз). При переломе шейки бедра разрывается сосудистая система, прекращается (частично или полностью) доступ крови в костные ткани, что приводит к их гибели.

Хрупкий фрагмент кости не прирастает к здоровым участкам, и даже, что нередко бывает, рассасывается до полного исчезновения (в медицине это явление называют лизис отделов бедренной кости).

Виды внутреннего остеосинтеза

До операции решается вопрос о выборе протеза. Это технически сложные ортопедические устройства, различающиеся по материалу, методу фиксации и конструкции. При тотальном эндопротезировании применяются гипоаллергенные материалы одного или двух видов. Части импланта образуют пару трения, заменяющую головку бедра и вертлужную впадину.

По типу материала протезы бывают:

  • Металл-металл — недорогой вариант, характеризующийся стойкостью к износу и высокой жесткостью. Применяется нержавеющая сталь и титановые сплавы.
  • Металл-полиэтилен — экономный протез, где головка из прочного сплава, а вкладыш из полимера.
  • Керамика-керамика — материал устойчив к коррозии, отличается биоинертностью. Долговечный вариант имеет несколько минусов: высокая стоимость и склонность к разрушению при нарушении технологии производства.
  • Керамика-полиэтилен — удачное сочетание низкого трения, прочности и доступной стоимости.

По виду фиксации:

  • Бесцементный — установка методом плотной посадки. Изделия имеют пористое покрытие, в которое впоследствии врастает костная ткань. Рекомендуется молодым пациентам.
  • Цементный — фиксация выполняется особым полимерным цементом.
  • Комбинированный — головка устанавливается бесцементным способом, а ножка фиксируется костным цементом.

Форма эндопротеза точно повторяет анатомические особенности сустава. Кроме совершенной конструкции от него требуется:

  • прочность;
  • функциональность;
  • длительный срок службы;
  • инертность материала, исключающая отторжение.

Как правило, само вмешательство длится примерно 2 часа. Чаще всего его проводят под общим наркозом, реже – под спинальным.

Разные виды операции при переломе шейки бедра

Поскольку сам сустав и кости очень большие, хирург контролирует весь процесс визуально, без применения специального видео оборудования.

Этот специальный трехлопастный гвоздь состоит из нержавеющего металла, который не подвержен разрушениям на протяжении нескольких десятилетий. Используется для лечения свежих переломов, которые еще не успели соединиться неправильно.

Снимок рентгена до и после установки гвоздя Смит-Петерсена

Шурупы

Еще один вариант сращивания костей (остеосинтеза) основан на применении шурупов. Они также изготавливаются из нержавеющего сплава, однако могут устанавливаться только в крепкую кость, не подверженную разрушению.

В операции по сращиванию кости используют 2 шурупа

Эта металлическая конструкция из титана позволяет максимально надежно скрепить отломки костей и восстановить сустав. Основной винт фиксируется с помощью 4 стержней, установленных на равных интервалах. Дополнительный винт следует параллельно основному.

Бедренный винт может применяться только на здоровой кости, не пораженной размягчением ткани

В этом случае вживляют искусственный сустав (протез), который полностью заменяет раздробленную кость. Эндопротез фиксируют на цемент или без него. Подобный метод считается наиболее совершенным, однако протез можно вставлять только в здоровую кость, не пораженную остеопорозом.

Схематично технику эндопротезирования можно представить таким образом

Остеосинтез при помощи штифтов. Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части — диафизов. Такой метод обеспечивает прочную фиксацию отломков.

Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговой канал достаточно большого диаметра.

Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием. Такие штифты изготавливаются отдельно для бедренных или плечевых костей. Штифты с блокированием снабжены специальными отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через которые вводят винты, проходящие через кость. С помощью винтов достигают прочной фиксации.

Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции.

Остеосинтез пластинами. Этот вид внутреннего остеосинтеза называется наружным. Пластины располагают внутри тела человека, но снаружи кости. Пластинами производят фиксацию костных отломков к поверхности кости. Для фиксации пластин к кости используют винты, которые называются кортикальными и спонгиозными. Пластины делят на шунтирующие и компрессирующие. Отверстия для винтов в пластинах бывают круглыми, овальными, прорезанными под углом.

В процессе оперативного лечения пластины моделируют и изгибают (адаптируют под анатомические особенности той или иной кости). Этим достигается компрессия костных отломков. Недостатком остеосинтеза пластинами считается повреждение надкостницы при фиксации пластины, что может привести к атрофии кости и остеопорозу, вследствие нарушения кровоснабжения в этой зоне.

Остеосинтез винтами используется чаще при околосуставных и внутрисуставных переломах костей, при отрыве диафизов или для фиксации отломков небольших размеров. Для фиксации больших отломков винты не применяются, так как они не обеспечивают хорошей прочности фиксации. Винты применяются и для фиксации косых и винтообразных переломах больших трубчатых костей.

Винты с блокирующей головкой применяются для фиксации пластин. Сейчас производятся самонарезающие винты и самосверлящие. Некоторые из них бывают канюлированными. Это значит, что по всей длине винта имеется отверстие. Такие винты можно вводить по направляющей спице. В этом случае можно не производить открытое оперативное вмешательство, а вводить канюлированные винты под контролем рентгеновской аппаратуры.

Остеосинтез спицами применяется в настоящее время реже для фиксации костных отломков мелких костей кисти, или для предварительной фиксации перед использованием другого метода остеосинтеза. Наиболее часто применяются спицы, называемые спицами Киршнера. Остеосинтез при помощи проволоки называется серкляж. Применяется он для фиксации отломков маленьких размеров, для фиксации костных трансплантатов.

Внешний остеосинтез называется чрезкостным. При этом методе фиксация костных отломков достигается при помощи чрезкостного введения спиц или стержней, которые закреплены в специальном аппарате. Изобретение этого метода принадлежит советскому врачу Г.А.Илизарову.

В основе метода лежит дозированное растяжение костных отломков, создающее наилучшие условия для роста тканей в области перелома. Илизаров первым изобрел аппарат в котором перекрещенные спицы, проведенные через костные отломки, закреплялись в натянутом состоянии к кольцевым опорам. При этом аппарат находится вне тела пациента.

При проведении внешнего остеосинтеза достигается

  • максимально точное сопоставление отломков
  • отломки надежно фиксированы
  • не возникает дополнительной травмы костей и мягких тканей, кровоснабжение их максимально сохраняется. — возможно постепенное изменение степени растяжения костных отломков или их сдавления, а также при необходимости перемещение костных отломков без оперативного вмешательства
  • нагрузка на конечность возможна в максимально ранние сроки. Это помогает сохранить функцию суставов и предотвратить контрактуры мышц
  • возможность лечения наиболее сложных переломов: многооскольчатых и раздробленных
  • позволяет избежать укорочения травмированной конечности и восстановить ее длину
  • возможность сращения перелома в условиях раневой инфекции, большой раневой поверхности.

Производятся аппараты внешней фиксации универсальные и монофункциональные, которые предназначены для лечения переломов отдельных костей (кисть, стопа, тазовые кости). На основе аппарата Илизарова созданы различные конструкции внешних опор. Они могут быть циркулярные, многоплоскостные и т.д.

Аппарат Илизарова применяется для лечения переломов трубчатых костей, внутрисуставных переломов, огнестрельных переломов, переломов с дефектом костной ткани, переломов, осложненных раневой инфекцией, повреждением больших сосудов и нервных стволов, переломов кистей и стоп, для повторного лечения неправильно сросшихся костей и формированием ложных суставов.

Если отсутствуют смещения, раздробленные косточки, мелкие осколки и некроз окружающих тканей, операцию проводят закрытым способом под рентгенологическим и контролем электронно-оптического преобразователя, а также с использованием местного или общего наркоза. Чтобы ввести фиксирующие инструменты длиной 9-15 см врач делает небольшой надрез над областью перелома. После установления крепежа хирург накладывает швы, выводит пациента из наркоза и переводит в палату.

Осложнения остеосинтеза

Последствия остеосинтеза на шейке бедра зависят от возрастной группы пациента, специфики и причины травмы. Если патология дополняется вывихом бедра, может возникнуть инфекционный воспалительный процесс. Остеосинтез тазобедренного сустава провоцирует такие осложнения, как посттравматический остеоартроз или аваскулярный остеонекроз.

Если пациента долго беспокоит боль или отек, велика вероятность того, что сращивание не происходит. Наиболее опасным осложнением оперативного лечения переломов считается легочная тромбоэмболия, способная привести к смерти пациента. Во время реабилитации важно выполнять все назначения врача и не допускать сильных нагрузок. В этом случае выздоровление не займет много времени, а вероятность развития осложнений значительно уменьшится.

Реабилитация после перелома шейки бедра, с различной степенью тяжести, становится необходима, когда пациенту оказана первая неотложная помощь, нормализуется температура тела и проведено интенсивное консервативное и оперативное лечение. Потом требуется провести полное восстановление. Статья подробно раскроет принципы и методы реабилитации людей в любом возрасте, от новорожденного до старческого, учитывая степень тяжести поражения и наличие сопутствующих заболеваний в виде последствий инсульта и различных видов онкологии.

Остеосинтез или эндопротезирование при переломе шейки бедра

Классификация поражений бедренной кости включает открытый и закрытый переломы, со смещением и без. Классификация позволяет определить характер поражения, оценить вред, нанесенный организму, подобрать адекватное лечение.

Патологический перелом шейки бедра или головки бедренной кости относится к разряду сложных травм, способен оставить пожизненные необратимые последствия, реабилитация после перелома бедра требует длительного времени и терпеливого отношения. Неумелым использованием реабилитационных мер нетрудно добиться нанесения вреда здоровью, особенно в случае закрытого осложнённого перелома, носящего осколочный характер и проведенного остеосинтеза мыщелка бедренной кости.

Бедренная кость

Для полноценно восстановления функции конечности пациент направляется в специальный центр или санаторий, с возможностью провести лечение последствий травмы разной степени тяжести.

Через несколько дней после операции разрешается передвижение с помощью костылей.

Период полного выздоровления после остеосинтеза займет 5 месяцев. На следующий день после хирургического вмешательства пациенту разрешается сидеть, через 2—3 дня ходить на костылях. Нагрузка на поврежденную ногу в послеоперационный период возможна только после процедур реабилитации. Если нога не болит, и костная структура полностью восстановилась, удаление остеосинтеза (снятие металлоконструкций) проводится через 8—12 месяцев. Вынимать болты могут раньше срока в экстренных случаях, таких как:

  • нагноение;
  • боль, которая может длиться продолжительное время;
  • индивидуальная непереносимость материала, из которого изготовлен фиксатор;
  • формирование ложного сустава;
  • неправильная фиксация, когда пластины мешают ходить.

Как и несращение перелома остеонекроз связан со степенью первоначальной травмы и степенью смещения отломков. Остеонекроз наблюдается в 11-19 %  случаев при переломах со смещением. Именно поэтому при переломах со смещением реопозиция перелома должна быть выполнена в кратчайшие сроки, аккуратно, и завершена надежной фиксацией отломков, особенно у молодых пациентов.

Несостоятельность остеосинтеза (фиксации отломков с помощью металлоконструкций) могут быть вызваны следующими причинами: (1) инфекционный процесс в области перелома (2) потеря фиксации, (3) несращение перелома, (4) остеонекроз. Если перелом не срастается несмотря на остеосинтез, то обычно возникает прорезывание металлоконструкций или так называемый cut-off процесс. При правильно выполненной операции и при соблюдении правил поведения в послеоперационном периоде вероятность этого осложнения сводится к минимуму.

Остеосинтез или эндопротезирование при переломе шейки бедра

Инфекционные осложнения после остеосинтеза переломов шейки бедра обычно приводят к значимому нарушению функции тазобедренного сустава. Частота этого осложнения составляет менее 1 %. Риск зависит от множества факторов, в основном от  сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).

Переломы шейки бедренной кости являются внутрисуставными, то есть отломки омывает синовиальная жидкость, в норме содержащаяся в суставах и содержащая вещества, препятствующие прорастанию сосудов и затрудняющие заживление перелома. Точное сопоставление отломков (репозиция перелома) и надежная фиксация снижают риск несращения перелома до приемлемого уровня.

Несращение перелома может быть связано с недостаточным кровообращением в области перелома, неточным сопоставлением отломков и несостоятельностью остеосинтеза. Последняя может быть связана с использованием устаревших методов, не обеспечивающих стабильной фиксации отломков, ошибками при выполнении остеосинтеза, низкой плотностью костной ткани, не позволяющей стабильно фиксировать отломки (металлоконструкции «прорезаются» через кость, также как нож проходит через кусок мокрого сахара). Понятно, что при гибели костной ткани головки сращения перелома наступить не может в принципе.

Точно установить несращение перелома шейки бедра можно через год после перелома, предположить его с высокой вероятностью – уже через полгода.

1) повторный остеосинтез (реостеосинтез), 2) подвертельная остеотомия – пересечение бедренной кости ниже ее вертелов для изменения ее геометрии и перераспределения нагрузок 3) эндопротезирование тазобедренного сустава – тотальное или только головки бедренной кости 4) выполнение артродеза тазобедренного сустава – операция по его устранению, направленная на сращение бедренной кости и таза.

К сожалению, как и любое другое оперативное вмешательство, эндопротезирование сопряжено с риском осложнений. Благодаря развитию медицины риск этих осложнений был уменьшен и будет еще меньшим в будущем по мере совершенствования методов профилактики.

Общие возможные осложнения: такие как нежелательная реакция на анестезию или развитие сердечного приступа. Современное развитие анестезиологии позволяет свести риск таких осложнений к минимуму.

Тромбоэмболические осложнения. Для профилактики этих осложнений лечащий врач может назначить Вам антикоагулянты (Клексан, Фрагмин, Варфарин, Арикстра, Ксарелто или Прадакса). 

Что такое антикоагулянт? Антикоагулянты или противосвертывающие препараты часто представляют как лекарства, которые разжижают кровь, но они действуют не так. Скорее, они предотвращают образование кровяных сгустков (тромбов). Ваш хирург может назначить вам один из следующих препаратов, объяснив, как долго нужно его принимать. Это  может быть: Клексан, Фрагмин, Варфарин,Арикстра, Ксарелто или Прадакса.

Остеосинтез или эндопротезирование при переломе шейки бедра

Почему так важно предотвратить образование тромбов? После операции, особенно если Вы вынуждены быть менее подвижным, увеличивается риск образования тромбов в венах. Чаще всего тромбы образуются в венах голеней. Иногда тромбы могут с током крови попадать в легкие. Это опасно и может угрожать жизни. Именно поэтому так важно проводить профилактику образования тромбов.

В чем разница между антикоагулянтами?  Варфарин – это таблетка, принимаемая через рот (перорально). Недостатком этого препарата является то, что его дозировку необходимо подбирать на основе анализа крови (оценивается международное нормализованное отношение, МНО), что порой бывает достаточно сложно.

Арикстра, Клексан, Фрагмин – это уколы, которые делают под кожу живота один или два раза в день. Преимуществом является то, что их дозировка определяется только массой тела и сопутствующими заболеваниями, т.е. нет необходимости выполнять лабораторный контроль дозировки по анализу крови.

Ксарелто или Прадакса – это таблетки, которые точно также как и арикстра, клексан или фрагмин не требуют лабораторного подбора дозировки.

Эффективность всех этих препаратов в плане предотвращения тромбоэмболических осложнений при правильном приеме одинакова.

Инфекционные осложнения. Как мы уже отмечали, в течение двух-трех суток после операции вам будут вводить антибиотики. Хотя инфекционные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава достаточно редки, это серьезное осложнение, которое требует срочного хирургического лечения. Риск инфекционных осложнений можно значительно снизить.

Остеосинтез или эндопротезирование при переломе шейки бедра

Например, плановое лечение зубов у стоматолога, включая профессиональную чистку, может повлечь поступление бактерий в кровеносное русло и инфицирование Вашего имплантата. Прием антибиотика приблизительно за час до этих манипуляций может сильно уменьшить или устранить риск инфицирования. То же самое касается хирургических операций и таких исследований, как колоноскопия. Попросите своего хирурга, чтобы он проинструктировал Вас, если будет планироваться какое-либо вмешательство.

Вывих. После любой операции по замене тазобедренного сустава есть риск вывиха (“выскакивания”) эндопротеза, особенно в первые несколько дней и недель после операции. К счастью, это то осложнение, риск которого Вы можете значительно уменьшить, если будете соблюдать правила и заниматься реабилитацией, которая укрепит Ваши мышцы.

Если у Вас произошел вывих эндопротеза, первым делом сообщите своему врачу. Ваш хирург проинструктирует Вас о том, как немедленно получить помощь – в той больнице, где Вы оперировались или в отделении неотложной помощи дежурной больницы. Каждый травматолог-ортопед знает, как вправить вывих эндопротеза (вернуть его головку в чашку).

Чтобы уменьшить риск повторного вывиха эндопротеза Ваш хирург может рекомендовать ношение специального приспособления, брейса, ограничивающего движения в тазобедренном суставе. Хотя какой-то риск вывиха всегда остается, он значительно уменьшается после того, как восстановятся мягкие ткани, окружающие сустав, примерно через 3 месяца.

Предотвращение осложнений после операции

Самочувствие после операции определяется совокупностью индивидуальных факторов (чувствительностью к наркозу, дискомфорту и боли) и состоянием здоровья. В целом, хирургические методики с применением остеосинтеза и эндопротезирования переносятся пациентами хорошо. Для предупреждения развития инфекций назначаются антибиотики, антикоагулянты — для предотвращения тромбоэмболии, анальгетики — для снятия болевого синдрома. Очень важно ограничивать амплитуду движений тазобедренного сустава во избежание вывихов в течение первого месяца после операции.

Хирургическое лечение: остеосинтез или эндопротезирование?

Консервативное лечение переломов проксимального отдела бедренной кости является высоко рискованным, поскольку приводит к развитию значительного числа осложнений, в том числе гипостатических. Большинство исследователей сходятся на том, что в первые шесть месяцев после травмы, в отсутствии активной тактики лечения, летальность превышает 50% (Войтович А. В., 1994; Лазарев А.Ф. с соавт., 2006;

Остеосинтез или эндопротезирование при переломе шейки бедра

Кавалерский Г.М. с соавт., 2006). А.Н. Комиссаров (2006) сравнил результаты оперативного и консервативного лечения и выяснил, что летальность до полугода после операции составила 4,28%, а после консервативного лечения — 32,2%. В связи с этим оперативное лечение в настоящее время является методом выбора (Попсуйшапка А.К. с соавт., 2006; Романенко К.К. с соавт., 2009; Geiger F. et al., 2007).

Цель операции в молодом возрасте проста: сохранить тазобедренный сустав, а у пожилых людей – обеспечить возможность ранней нагрузки и избежать развитие гипостатических осложнений. Однако, не следует забывать, что фактор времени подчас нивелирует преимущество хирургии, а именно – остеосинтеза. Если для фиксации вертельной зоны не критично отсроченное вмешательство, то лучшее время для остеосинтеза шейки бедра – первые сутки (Лазарев А.Ф. с соавт. 2010; Воронков М.Ю., 2010).

Перелом шейки бедренной кости оказывает непосредственное влияние на кровоснабжение головки бедра, причем степень его разрушения зависит напрямую от величины смещения отломков (Скороглядов А.В., 2008; Stromqvist B., 1983; Swiontkowski M.F. et al., 1990; Gautier E. et al., 2002). В этой связи, наряду со сроками проведения остеосинтеза, особо значение приобретает точность репозиция костных фрагментов (Попсуйшапко А.К. c соавт., 2006).

На сегодняшний день, исходя из критериев степеней смещения по Garden и Pauwels, основным трендом в остеосинтезе перелома шейки бедра остаются канюлированные винты или стержни Хансона (Hansson pin). Уходят в прошлое трехлопастные стержни (Сакалов Д.А., 2002). По мнению J.W. Fielding (1980) при использовании стержня Смита-Петерсена количество осложнений достигает 44% и более.

Ряд исследователей делают попытки снизить риск развития осложнений, сочетая синтез фрагментов шейки бедренной кости с вариантами костной или мышечной аутопластики (Копысова В.А. с соавт., 2009; Тихилов Р.М. с соавт., 2011; Blomfeldt R. et al., 2005). Несмотря на это, частота несращений и ложных уставов после остеосинтеза шейки бедра по-прежнему остается высокой и варьирует от 18 до 40% (Плиев Д.Г., 2009).

W.D. Arnold (1984), как и многие специалисты нашей страны в конце прошлого столетия, являлся приверженцем остеосинтеза пучком спиц. Причем в настоящее время продолжается совершенствование этого метода (Старых В.С., Лютов К.В., 2003; Белинов Н.В. с соавт., 2005). Несомненным прорывом в этом направлении стали публикации А.Ф.

Лазарева с соавторами последних двух десятков лет. Травматологическая клиника ЦИТО разработала и внедрила малотравматичный политензофасцикулярный остеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости пучком V-образных напряженных спиц. Важнейшим фактором успеха методики явилась её незаменимость при остеосинтезе у пострадавших с тяжелой сопутствующей патологией, когда обширное вмешательство на суставе провести практически невозможно.

Для синтеза проксимального отдела бедренной кости предложено множество конструкций. Начиная от различного рода погружных винтов и пластин, с диафизарной накладкой и без неё, заканчивая штифтами с системой винтов динамической фиксации (Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2005; Кемпф И., Таглан Ж., 2007; Ruedi T.P., 2000; Takigami I., 2008).

Применение устаревших конструкций по мнению И.А. Мурзабекова (2007) ведёт к высокой инвалидизации – до 92%. По данным C. Barrios с соавт. (1993) и F. Bonnaire с соавт. (2007), из всех случаев несостоятельности остеосинтеза при чрезвертельных переломах 76% приходится на пациентов с остеопорозом. Для решения этих проблем авторы разрабатывают и рекомендуют новые, оригинальные конструкции, которые должны обеспечить более прочную фиксацию, в том числе и в порозной кости (Шамшиметов Д.Ф. и соавт., 2011;

Аллахвердиев А.С., Солдатов Ю.П., 2013; Lavini F., 2008; Ruecker A.N., 2009). Ряд исследователей настаивают на активном использовании первичного цементного эндопротезирования сустава (Кузьмин И.И., Кислицын М.А., 2006; Полулях М.В., соавт., 2008; Слободской А.Б. с соавт., 2011; Chan K.C., Gill G.S.

, 2000), другие возражают считая, что при чрез- и подвертельных переломах типа А2 и А3 их использование нецелесообразно (Дулаев А.К., 2010). По мнению С.С. Родионовой с соавт. (2007), решение проблемы лечения переломов ПОБК на фоне остеопороза должно состоять в комплексе лечебных мероприятий, включающих, наряду с хирургическим пособием, назначение фармпрепаратов, тормозящих процессы резорбции кости и способных не только увеличивать костную массу, но и улучшать её качественные характеристики. Этих же принципов придерживается А.Ю. Кочиш с соавт. (2011) при лечении внесуставных переломов у пациенток при постменопаузальном остеопорозе.

В последние годы получила широкое распространение методика остеосинтеза при повреждениях проксимального отдела бедра – системой динамической фиксации (динамический бедренный — DHS и мыщелковый – DCS винты). Интересные результаты их использования приводит С.И. Гильфанов с соавторами (2005). Накостные конструкции подобного типа рекомендованы авторами пациентам работоспособного возраста с межвертельными переломами бедра.

Эти рекомендации даны на основе общего снижения стационарной летальности пострадавших в 2,9 раза за счет остеосинтеза переломов и троекратного увеличения их выживаемости в течении первого года после травмы. Вместе с тем, по мнению N. Renz с соавт. (1995) компрессирующие винты предпочтительнее использовать у молодых пациентов, динамический бедренный винт – у пожилых. M.

Chinoy (1999) делает вывод, что скользящие системы имеют неоспоримые преимущества перед жесткими конструкциями и использование их в травматологической практике нецелесообразно. Иного мнения придерживается H.P. Winkelman (1996), который считает, что угловая клинковая пластина не уступает более современным устройствам и будет использоваться специалистами в ближайшем будущем.

С целью ранней активизации пациентов особенно эффективен при лечении всех типов переломов вертельной области остеосинтез бедра укороченным или удлинённым цервикомедуллярным стержнем с блокированием типа «PFN», «Гамма» и т.п. (Якимов Л.А., 2002; Гильфанов С.И. и соавт., 2005; Сергеев С.В., Гришанин О.Б., 2008; Al-Yassari G., 2002).

В ведущих клиниках России использование т.н. реконструктивных стержней стало преимущественной практикой при подобных переломах (Котельников Г.П., 2013). В 2013 году в Ярославской клинике им. Н.В. Соловьева каждому из 370 пострадавших с переломом вертельной области был произведен остеосинтез бедра системой PFN (Ключевский В.В., 2014).

В указанных системах реализуется идея биологического остеосинтеза, за счет того, что динамический винт, который вводится в шейку и головку бедренной кости, жестко не связан с диафизарной частью. После установки таких систем, срезающие силы на линии перелома переводятся в силы межфрагментарной компрессии (Мюллер М.Е. и соавт., 1996).

Остеосинтез или эндопротезирование при переломе шейки бедра

Вместе с тем до сих пор в ряде отечественных клиник для фиксации переломов этой области используют и чрескостный остеосинтез. Авторы сообщают о 90% хороших функциональных результатов (Швед С.И., Шигарев В.М., 2003; Шигарев В.М., Тимофеев В.Н., 2004).

Если артропластика тазобедренного сустава при вертельных переломах дискутабельна, то при внутрисуставных повреждениях замена сустава является методом выбора (Chan K.C., Gill G.S., 2000). Артропластика при переломе шейки бедренной кости обладает существенным достоинством – обеспечивает возможность ранней активизации пострадавшего и ходьбы с опорой на травмированную конечность, решая основную задачу лечения пострадавших на первом этапе – осуществление профилактики гипостатических осложнений и спасение жизни.

Нет особой нужды останавливаться на истории развития эндопротезирования, поскольку за последние годы в России появилось ряд изданий, полноценно раскрывающих нюансы этого метода (Прохоренко В.М., 2007; Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., 2008, 2014; Загородний Н.В., 2012; Надеев и др.,). Сложно представить себе специализированное отделение, не способное сегодня провести первичное тотальное или однополюсное эндопротезирование поврежденного сустава.

Все международные рекомендации по лечению переломов шейки бедренной кости отдают приоритет замене сустава или проксимального отдела бедренной кости у пожилых пострадавших (Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2005). Как правило, различие заключается лишь в возрастных критериях для использования тотальной и однополюсной конструкции.

Все больше и больше публикаций по поводу хирургической тактики лечения пострадавших с переломом проксимального отдела бедренной кости четко очерчивают возрастную границу (60—65 лет) возможного применения остеосинтеза, особенно с учетом типа повреждения и сопутствующей патологии (Ахтямов И.Ф., 2007; Ключевский В.В., 2009; Лазарев А.Ф., 2013).

Частота переломов и механизм травмы

Переломы шейки бедренной кости – это серьезная медицинская проблема. Связано это с ее высокой частотой (статистика показывает, что этот вид перелома составляет 6% от всех переломов) и теми поистине драматическими последствиями, которые этот перелом может повлечь за собой. Перелом шейки бедра – это в 90% участь пожилых людей старше 65 лет, женщины страдают от них данных переломов в три раза чаще, чем мужчины.

Остеосинтез или эндопротезирование при переломе шейки бедра

К сожалению, даже в развитых странах 30% престарелых пациентов умирает в течение года после перелома шейки бедра. Это обусловлено тем, что если пациенту не выполнить операцию, то он вынужден быть длительно прикованным к постели, что у пожилых пациентов катастрофически пагубно влияет на здоровье: обостряются сопутствующие заболевания, усугубляется сердечная недостаточность, на фоне сниженной вентиляции легких возникают пневмоннии (так называемые гиповентиляционные или «застойные» пневмонии).

Причины перелома шейки бедра сильно отличаются у молодых и пожилых пациентов.  У пациентов старшего возраста переломы наступают на фоне уменьшения прочности костей, так называемого остеопороза, развивающегося после наступления менопаузы. Остеопороз развивается и у мужчин в престарелом возрасте, но обычно в меньшей степени.

У молодых пациентов переломы шейки бедренной кости (“шейки бедра”) связаны с так называемой высокоэнергетической травмой – дорожно-транспортные происшествия, падения с большой высоты и др.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Здоровые суставы
Adblock detector