Эндопротезирование брюшного отдела аорты

Причины развития аневризмы аорты

Точные причины патологического расширения аорты до сих пор не установлены. Общепринятой является точка зрения, считающая врожденную слабость соединительной ткани основным фактором развития заболевания. В пользу этой теории говорит множественность аневризм в различных отделах артериальной системы. К другим факторам риска относятся:

  • Атеросклероз – поражение стенки аорты липидными бляшками ослабляет стенку сосуда.
  • Высокое артериальное давление, многократно увеличивающее нагрузку на стенку аорты. В результате артериальной гипертензии развивается аневризма восходящей аорты, корня, грудной и других отделов.
  • Сахарный диабет повреждает кровеносные сосуды, приводя к ускоренному развитию атеросклероза, отека стенки сосуда и  риска развития аневризмы.
  • Аневризма аорты иногда развивается при кистозном медионекрозе – врожденной дегенерации соединительной ткани стенки артерий. Это происходит при редком наследственном заболевании – синдроме Марфана. Иногда подобный патологический процесс возникает при беременности.
  • Микотическая аневризма аорты – инфекционный процесс в стенке сосудов. Данная патология может развиться при попадании бактерий на фоне специфических заболеваний (сифилис) или неспецифического сепсиса.
  • Воспалительные аневризмы – заболевания соединительной ткани (васкулиты, ревматизм, псориаз) могут вызвать ослабление сосудистой стенки и развитие патологического расширения.
  • Травматические аневризмы аорты развиваются вследствие ушиба грудной клетки или живота, чаще при автоавариях или падениях с высоты. Может произойти повреждение участка аорты с неполным разрывом стенки, ослабленная стенка может растянуться и привести к образованию аневризмы.

Статистика и факты

Аневризма брюшной аорты (АБА) это локальное или диффузное расширение диаметра аорты более чем 2 раза.Аневризма брюшной аорты составляют 95% от всех аневризм, при этом примерно у 9% людей старше 65 лет заболевание протекает бессимптомно. Частота заболевания составляет 2-5% среди мужчин старше 60 лет.

К сожалению, течение заболевания прогрессирующее. Размер аневризмы увеличивается в среднем на 10% в год, часто без симптомов и единственным проявлением заболевания может быть ее разрыв со смертельным исходом. Ежегодно в мире диагностируется до 200 000 случаев аневризм брюшной аорты.

В США от разрывов и послеоперационных осложнений АБА умирает до 15 000 человек в год, при этом от 30 до 50% пациентов погибает от разрыва аневризм брюшной аорты до оказания медицинской помощи. Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место среди всех причин смерти и 10-е место среди причин смерти у мужчин старше 60 лет.

Аневризма брюшной аорты

Существует несколько классификаций аневризм брюшной аорты. Наибольшее распространение получила анатомическая классификация, согласно которой различают аневризмы расположенные ниже почечных артерий – инфраренальные (95% АБА) и выше почечных артерий – супраренальные.

Примерно в четверти случаев АБА – в процесс вовлечены и подвздошные артерии (артерии таза, которые отходят от брюшной аорты). В 12 % случаев АБА сочетается с аневризмой выше расположенной грудной части аорты. Основные факторы риска возникновения аневризмы это: мужской пол (5-6-кратный риск), возраст (1.

Важным фактором возникновения и развития аневризмы брюшной аорты является курение. Так курильщиков с АБА в пять раз больше чем некурящих, 75% пациентов с АБА 4 см и более – курильщики. Риск возникновения аневризмы брюшной аорты увеличивается в зависимости от стажа курения и ежедневного количества выкуриваемых сигарет.

Риск разрыва аневризмы увеличивается при артериальной гипертонии, наличии хронических заболеваний легких, определенных формах аневризматического мешка (симметричные аневризмы меньше подвержены разрыву, чем ассиметричные). Однако основной фактор разрыва – размер аневризматического мешка.

Смертность при аневризме брюшной аорты с диаметром 4 см менее 5% в год, а смертность при АБА в с внутренним диаметром более 9 см составляет более 75 % в год.

Строение аорты и особенности локализации аневризмы

Аорту принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может развиться аневризма:

  • Восходящая аорта – корень от левого желудочка сердца до первой крупной ветви (брахиоцефального ствола). От восходящей аорты отходят венечные артерии сердца (коронарные). Аневризма восходящего отдела аорты приводит к растяжению аортального кольца и развитию тяжелой аортальной недостаточности, поэтому лечение аневризм восходящего отдела аорты от сердца полностью лежит в компетенции кардиохирургов. Аневризма грудной аорты дает осложнения на сердце, что делает это заболевание таким опасным для жизни. Аневризма грудной аорты вызывает симптомы и является причиной клапанной недостаточности сердца, а при диаметре около 50 мм имеет большую склонность к разрыву и смертельному кровотечению. Операции при аневризме восходящего отдела аорты проводятся кардиохирургами в условиях гипотермии и искусственного кровообращения.
  • Дуга аорты – это отдел, от которого отходят артерии, кровоснабжающие голову и руки (сонные и подключичные артерии). Симптомы аневризмы дуги аорты помимо разрыва  могут проявляться  признаками нарушений мозгового кровообращения, связанных с тромбозом полости аневризмы и эмболами, попавшими в сонные артерии. Коррекцию аневризмы дуги аорты оптимально проводить гибридным методом – установкой эндопротеза (стент-графта в полость аневризмы) с предварительным включением сонных и подключичных артерий в кровоток в обход патологического участка.
  • Нисходящая грудная аорта – от левой подключичной артерии до диафрагмы (мышцы, разделяющей грудную и брюшную полость). Аневризмы нисходящего отдела аорты также несут риск разрыва и для лечения предпочтительно использовать эндоваскулярный метод (эндопротезирование).
  • Супраренальная (надпочечная) брюшная аорта является продолжением нисходящей – от диафрагмы до почечных артерий. В этой части аорты отходят важные артерии к желудку, печени, тонкой кишке и селезенке. Опасность представляет разрыв и тромбоз артерий внутренних органов. Открытое вмешательство на такой аневризме с включением всех ветвей представляет известные трудности. Сложные эндоваскулярные операции с использованием стент-графта с дополнительными ветвями менее опасны, хотя и имеют довольно высокую стоимость расходного материала.
  • Инфраренальная (подпочечная) брюшная аорта – от почечных артерий до разделения аорты на артерии ног (подвздошные). От этого отдела отходит артерия к толстой кишке (нижняя брыжеечная). Это наиболее частый вид аортальной аневризмы, дающий много осложнений, однако операцию в этом отделе выполнить технически проще, чем при других локализациях. Возможно проведение как эндоваскулярной операции (эндопротезирование), так и открытой (резекция аневризмы с протезированием).

Диагностика

Очень часто пациенты не предъявляют никаких жалоб. Но если симптомы появляются, то они носят неспецифичный характер. Среди наиболее распространенных симптомов следует отметить боль в брюшной полости, спине или в области грудной клетки. Пациенты описывают эту боль по-разному: одни чувствуют умеренную или сильную боль или болезненные ощущения в средней или верхней части живота, или же в пояснице, другие – ощущают саму аневризму, как бьющуюся и пульсирующую массу в брюшной полости. Но, как отмечалось, многие могут не ощущать никаких симптомов.

Эндопротезирование брюшного отдела аорты

Иногда аневризма брюшной аорты может быть обнаружена во время обычного физического осмотра. При пальпации живота врач может обнаружить выпуклость или пульсацию в брюшной полости. Но наиболее часто аневризму выявляют во время таких медицинских исследований, как ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости или компьютерная томография (КТ).

Размер и локализация аневризмы брюшной аорты, а также общее состояние пациента помогают правильно выбрать метод лечения. Если аневризма небольшая, врач может рекомендовать динамическое наблюдение (регулярные осмотры с целью наблюдения за ее размерами).

Аневризма больших размеров или быстро увеличивающаяся аневризма имеет высокую вероятность разрыва и требует лечения.

Течение аневризмы аорты

Неосложненная аневризма аорты медленно, но неуклонно растет в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани, вызывая болевые ощущения. При развитии тромбоза аневризматического мешка и переносе фрагментов тромбов по кровотоку могут появиться признаки недостаточности кровообращения конечностей (трофические язвы, некрозы пальцев) или внутренних органов (почечная недостаточность, нарушение спинального кровообращения).

Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск ее разрыва. При наличии симптомов аневризмы брюшного отдела аорты и размера свыше 5 см в диаметре риск разрыва повышается до 20% в год, то есть через 5 лет погибают все пациенты. Аневризма аорты через выпячивание стенки может давить на окружающие ткани подобно опухоли, вызывая разрушение поясничных позвонков и даже грудины.

Эндопротезирование

Развитие медицины и результаты всеобщего технологического прогресса привели к разработке принципиально нового метода лечения аневризм аорты, называемого эндопротезированием. Суть вмешательства – изолирование аневризматического мешка из кровотока с помощью устройства состоящего из металлической конструкции – “стента” представляющий собой поддерживающий каркас изготовленный из металлического сплава и тканого сосудистого протеза (графта), изготовленного из тканного материала – политетрафторэтилена.

Эндопротезирование аневризм брюшной аорты Эндопротезирование аневризм брюшной аорты
стент золотые метки для рентгеновского контроля

Процедура проводится в рентгенооперационной, под контролем рентгенотелевидения

устанавливается система

с помощью доставляющего устройства – катетера.

Эндопротезирование аневризм брюшной аорты
Контроль рентгентелевидения
Эндопротезирование аневризм брюшной аорты
Рентгеноперационная

Система стент-граф

, с помощью которого аневризматический мешок изолируется, предотвращая этим возможность разрыва утонченных стенок аорты, создается “новый” путь для кровотока.

доставляется в

в виде двух компонентов: основного ствола и противоположной ножки.

Стволом этот компонент называется из-за большого диаметра в верхней части. Ствол устанавливается в

прямо под почечными артериями. У ствола также имеется одна цельная ножка, которая устанавливается в одну из подвздошных артерий. Другой компонент называется противоположной ножкой, потому что располагается в противоположной подвздошной артерии и завершает конструкцию. Эти два основных компонента и составляют бифуркационный

Эндопротезирование брюшного отдела аорты

. Фиксируются ножки и ствол путем радиального давления создающегося упругой конструкций

и крючков,

располагающихся по краям ножек и ствола, проникающих в толщу стенки

Следует отметить, что комплектация каждого эндопротеза происходит индивидуально для пациента, основываясь на результатах мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

МСКТ нашего пациента до эндопротезирования

Без данных МСКТ невозможно определить показания для проведения эндопротезирования и подобрать модули устройства с размерами соответствующими каждому конкретному случаю. Метод позволяет произвести после операции контрольную оценку расположения устройства и исключения кровотока из аневризмы.

МСКТ нашего пациента после эндопротезирования

Таким образом, хирург может определить, успешно ли прошла операция, устранена ли аневризма.

Процесс эндопротезирования можно наглядно представить по ролику использования устройства Zenith (TM) американской фирмы COOK.

Впервые эндопротезирование (протезирование изнутри сосуда) у пациента с аневризмой брюшной аорты выполнил аргентинский врач Parody H. и соавт. в 1991 г. Во время открытой оперции авторы внутрь аневризматического мешка вставили самофиксирующийся хирургический протез. Вскоре появились эндоваскулярные системы, которые доставляются через бедренные артерии.

Вводится система через небольшой разрез в паху. С 1994 г. появились системы, которые доставляются и собираются внутри аорты, позволяя протезировать аорту и ее ветви – подвздошные артерии. В Центре Эндохирургии подобные операции “на потоке” выполняются с 1995 г., к настоящему времени количество прооперированных этим способом пациентов превысило 250. Процедура получила широкое распространение и стала принципиально новым, малотравматичным методом лечения аневризмы брюшной аорты.

Минимальная травматичность, сниженный риск хирургического вмешательства, уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений увеличивают количество пациентов (в том числе и тех, которым было отказано в проведении стандартных реконструктивных хирургических операций), для радикального хирургического лечения.

Эндоваскулярное вмешательство может производиться под общим наркозом или местной анестезией, при которой пациент находится в сознании или под воздействием легких седативных средств. Процедура обычно занимает от 1-го до 3-х часов. В стационаре пациент находится всего несколько дней, а через 6 недель может окончательно вернуться к нормальной жизни.

По мере развития техники метода, улучшения характеристик устройств для ЭП в последние годы процент пациентов которым можно выполнить эндопротезирование, увеличился с 20 до 40-45%.
Техническое совершенствование устройств направлено на достижение максимальной степени герметизации аневризматического мешка.

Как правило, это удается, первичные результаты очень хорошие, полного изолирования удается достичь более чем 90% случаев. Однако в отличие от хирургического протезирования – эндопротезирование не является методом, который позволяет раз и навсегда избавиться от аневризмы. Аневризматический мешок остается, продолжаются дегенеративные процессы в атеросклеротически измененных стенках аорты и подвздошных артерий – что может приводить в отдаленном периоде к потере герметичности аневризматического мешка и появлению различных видов кровотока из артериального русла в анеризматический мешок.

Такой кровоток называется “протеканием”. Выявление того или иного вида протекания в раннем и отдаленном периодах позволяет выбрать ту или иную тактику для их устранения используя повторные эндоваскулярные вмешательства.
Зачастую, однако, не удается устранить протекание, размер аневризматического мешка постепенно увеличивается, с риском разрыва, что диктует необходимость проведения «открытого» хирургического вмешательства после эндопротезирования, однако такой сценарий весьма маловероятен.

Насколько хороши отдаленные результаты данного вида лечения покажет только время и анализ крупных исследований, которые еще не закончены.

За консультацией по поводу лечения аневризмы брюшной аорты обращайтесь в отделение сердечно-сосудистой хирургии МК ЦЭЛТ по телефону (495) 305-34-04 или (495) 788-33-88.

Осложнения аневризмы аорты

  • Тромбоэмболические осложнения

Диаметр аорты в области аневризмы значительно увеличен, поэтому кровоток в зоне этого мешка замедлен. В патологической емкости могут образоваться тромбы, которые уменьшают функционирующий просвет аорты и тем самым нормализируют скорость кровотока. Однако тромботические массы являются рыхлой и нестабильной структурой.

В ряде случаев просвет аневризмы может тромбироваться полностью, в этом случае развивается картина острой недостаточности кровообращения в частях тела, расположенных ниже по течению аорты. Если этот процесс происходит в брюшной аорте, то это может быть инфаркт кишечника (гибель кишки) или гибель обеих ног.

Эндопротезирование аневризм брюшной аорты

Расширение просвета аорты развивается за счет уменьшения толщины стенки. Стенка аневризмы представляет собой растянутую тонкую соединительно-тканную мембрану. Повышение артериального давления, незначительные травмы и другие неустановленные факторы могут привести к внезапному разрыву аневризматического мешка и профузному кровотечению.

Любая аневризма имеет риск смертельного разрыва, но риск зависит от размеров мешка – при диаметре более 5 см риск разрыва составляет около 10% в год. Клиническая картина носит характер шока: резкая слабость, снижение артериального давления, бледность кожи, тяжелое состояние, часто требуется сердечно – легочная реанимация. При разрывах послеоперационная летальность составляет не менее 50%. Без экстренной операции умирают все больные.

Прогноз заболевания

Без хирургического вмешательства расширение постоянно прогрессирует, чем и опасно течение аневризмы аорты. При аневризмах диаметром меньше 4 сантиметров риск разрыва невысокий. Если она выявляется у больных пожилого возраста (старше 70 лет), то вмешательство сосудистого хирурга не требуется, достаточно динамического наблюдения.

Современное лечение аневризмы

Осложнения аневризмы требуют неотложной операции. Своевременное хирургическое вмешательство может сохранить жизнь. Такое вмешательство должно проводиться в стационаре, имеющем все необходимое как для эндоваскулярного, так и открытого хирургического лечения аневризмы. Хотя разрыв аневризмы может быть прооперирован, в этих случаях удается спасти только около 50% пациентов.

Даже если пациент переживет операцию, у него нередко начнут развиваться осложнения со стороны почек, некроз кишечника или ишемия ног. Любые другие осложнения, связанные с аневризмами, такие как эмболия, боль в животе, кишечная непроходимость требуют срочной операции по ее устранению.Плановое лечение имеет определенные показания, которые зависят от локализации аневризмы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердца и легких.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Если диаметр аневризмы превышает 50 мм риск разрыва становится неприемлемым. Боль в животе, эмболия в конечности, нарушения функции кишечника при аневризме являются показанием к хирургической операции. Если аневризма увеличивается в размерах более, чем на 10% в год, это тоже является фактором риска разрыва и заставляет принять решение о хирургическом лечении.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Здоровые суставы
Adblock detector