Cтентирование желчных протоков: что это, показания, проведение и осложнения

Ультразвуковые методы исследования

При оценке клинического течения и
тактики ведения больного пациентов с
механической желтухой важнейшим фактом
считают степень печеночной недостаточности.
По клинико-лабораторным показателям
выделяют 3 степени её выраженности.

Таблица 2– Критерии оценки тяжести
печеночной недостаточности

При тяжелой степени печеночной
недостаточности лечебный комплекс
проводят в реанимационном отделении.
Проводят массивную инфузионную терапию
(переливание глюкозы с инсулином, солевых
растворов, гемодеза, реополиглюкина,
белковых препаратов, кровезаменителей)
и форсированный диурез. Консервативная
терапия также включает комплексную
витаминотерапию и препараты, улучшающие
функции печени (кокарбоксилазу, сирепар,
эссенциале).

Назначают также аминокислоты
(глютаминовую кислоту, метионин),
стимуляторы метаболизма (метилурацил,
пентоксил), анаболические гормоны.
Целесообразно назначение стероидных
гормонов (преднизолон). Важным компонентом
лечения является профилактика эрозий
и острых язв ЖКТ. Для этого назначают
парентерально блокаторы желудочной
секреции (квамател, омепразол, париет),
антацидные и обволакивающие слизистую
оболочку желудка препараты.

В случаях тяжелого
эндотоксикоза используют методы
экстракорпоральной детоксикации
(плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция).
Важной задачей ведения больных с
механической желтухой является
профилактика острого холангита —
инфекционно-воспалительного осложнения
обтурации желчных путей, что может
вызвать тяжелую воспалительную реакцию,
внутрипеченочные абсцессы, острую
гепатоцеребральную и почечную
недостаточность. Используют современные
антибиотики широкого спектра действия,
проникающие в желчь (цефалоспорины 3–4
поколения, карбапенемы и др.).

На первом
этапе выполняют
декомпрессию (дренирование) желчевыводящих
путей с применением малоинвазивных
технологий (чрескожных, эндоскопических).
После медленного устранения механической
желтухи, устранения интоксикации,
улучшения состояния печени переходят
к тому или иному виду окончательного
лечения.

Существует два
основных способа декомпрессии
желчных протоков: малоинвазивные
интрументальные и прямые
хирургические вмешательства
на билиодигестивной системе.

• Эндоскопические
методы (лечебная ЭРХПГ
с эндоскопической папиллосфинктеротомией
(ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией,
бужированием, дренированием протоков);

• Чрезкожная
чрезпеченочная холангиостомия
(ЧЧХС) с наружным или наружно-внутренним
дренированием;

• Дренирование через холецистостомическое
отверстие;

• Лапароскопическое
дренирование холедоха

• Реконструктивные операции
на желчных путях и наложение билиодигестивных
анастомозов (на первом этапе обычно не
используются).

• Стентирование протоков
(эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС)
как паллиативные вмешательства;

Cтентирование желчных протоков: что это, показания, проведение и осложнения

• Радикальные хирургические
операции, направленные на восстановление
проходимости желчных путей;

• Наложение обходных билиодигестивных
анастомозов.

Малоинвазивные инструментальные
методы.

Важным преимуществом минимальноинвазивных
(щадящих) хирургических технологий
является: сочетание высокой диагностической
и терапевтической эффективности с малой
травматичностью. Показания к применению
того или иного метода декомпрессии
желчевыводящих путей необходимо
устанавливать индивидуально, в зависимости
от клинической ситуации, характера,
уровня и протяженности обтурации,
возможности стационара, квалификации
специалистов.

  1. Эндоскопические методы (лечебная
    ЭРХПГ).

a) Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и
литоэкстракция.

ЭПСТ является методом выбора
устранения желтухи, обусловленной
холедохолитиазом, вколоченным камнем
БДС, сужением БДС (стенозирующий
папиллит). Также ЭПСТ является методом
выбора для пациентов с гнойным холангитом,
развившимся на фоне холедохолитиаза и
механической желтухи и является первым
этапом любых
вмешательств на желчных путях. Эта
процедура возможна даже у пациентов
старших возрастных групп с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями.

Показания к выполнению
метода и прогнозирование его
результативности основываются на точном
представлении о характере препятствия
для желчеоттока (размеры конкрементов,
их расположение, количество, состояние
устья общего желчного протока). Если
размеры конкрементов не превышают
диаметра общего печеночного протока,
их можно удалить с помощью этой
эндоскопической манипуляции и тем самым
восстановить пассаж желчи в 12-перстную
кишку. Подобная ситуация встречается
примерно в 90% случаев, что обеспечивает
успешную санацию желчных протоков с
помощью ЭПСТ у большинства пациентов.

Суть операции: чтобы нормализовать
отток желчи или извлечь конкремент из
желчных путей, необходимо расширить
выходной отдел общего желчного протока,
который представлен большим дуоденальным
сосочком. Это достигается путем рассечения
его вверх по продольной складке
(интрамуральная часть холедоха, до 1,5
см) специальной струной или иглой
папиллотома под действием электротока
(вводится через инструментальный канал
эндосокопа).

Cтентирование желчных протоков: что это, показания, проведение и осложнения

Если камень небольшого
диаметра, то после ЭПСТ он выходит
самостоятельно. В случаях, когда размеры
конкрементов превышают диаметр просвета
нижележащих отделов желчных путей, то
не происходит спонтанного отхождения
конкрементов после ЭПСТ. Тогда необходимо
насильственное их извлечение при помощи
специальной корзинки Дормиа
(литоэкстракция).

Рисунок 14– А –папиллотомная петля;
Б – ЭПСТ

b) Местная литотрипсия с литоэктсракцией.

В случае наличия крупных
конкрементов в холедохе (более 10 мм)
перед извлечением их необходимо
фрагметировать. Эффективность
механической литотрипсии (разрушение
камней в желчном протоке) достигает
80–90%. Арсенал современных инструментов
для литоэкстракции состоит из жестких
и мягких корзинок Дормиа, баллонных
катетеров.

Жесткие корзины предпочтительны
в случаях, когда диаметр камня сопоставим
с диаметром терминального отдела
холедоха. Баллонные катетеры и мягкие
корзины целесообразно применять при
мелких камнях, особенно при флотирующих
конкрементах. Литоэкстракция показана
пациентам с отягощенным анамнезом,
когда нежелательно проведение повторных
контрольных исследований, при опасности
вклинения камней в терминальном отделе
холедоха при их спонтанном отхождении,
при сочетании холедохолитиаза и
холангита, при множественных мелких
конкрементах.

Широкое распространение в
клинической практике получили различные
методы механической литотрипсии.
Показаниями к механической литотрипсии
являются одиночные камни диаметром
более 10 мм, камни диаметром до 10 мм при
узком терминальном отделе холедоха,
множественные камни, заполняющие просвет
гепатикохоледоха и плотно прилежащие
друг к другу, лигатурные камни,
множественный холедохолитиаз в сочетании
с гнойным холангитом и механической
желтухой, желание сохраненить сфинктерный
аппарат БДС при холедохолитиазе у
пациентов молодого возраста.

Противопоказаниями к применению данного
метода являются плотные неподвижные
камни, тесно прилежащие к стенкам
протока, камни, расположенные во
внутрипеченочных протоках, значительное
расширение внепеченочных протоков.
Механическая литотрипсия может быть
выполнена одномоментно или в несколько
этапов в зависимости от величины и
количества камней и технических
особенностей выполнения данной
манипуляции.

Рисунок 15– А – Корзинки Дормия
(жесткие варианты используются для
механической литотрипсии); Б – Балонная
литоэкстракция

Cтентирование желчных протоков: что это, показания, проведение и осложнения

c) Эндопротезирование
желчных протоков (бужирование и
стентирование)

Используется как паллиативное
вмешательство при неоперабельных
опухолях панкреатобилиарной зоны.

Бужирование (франц. bougie —
зонд, буж) — введение специальных
инструментов (бужей) в некоторые органы
трубчатой формы с диагностической или
лечебной целью. Буж — жесткий или гибкий
стержень для исследования или расширения
трубчатых органов или ходов. Стент —
каркас для поддержания проходимости
трубчатой полой структуры, можно
установить чрезкожно или эндоскопически.

Эндоскопическое имплантирование
стента менее травматично. Первые стенты
для желчных протоков были из тефлона,
т.к. этот материал был достаточно ригидным
и мог остановить прорастание опухоли
без прерывания внутреннего дренирования.
В последние годы широко используют
более мягкие материалы для стентов
(полиэтилен, полиуретан).

Весьма
эффективным является саморасправляющийся
металлический (нитиноловый) билиарный
стент по типу “плетёной трубки-цилиндра”,
помещённый в доставляющую систему в
сжатом состоянии. Пластиковые стенты
при окклюзии желчных протоков
предпочтительнее металлических из-за
того, что не происходит инвазии стента
опухолью и рецидив механической желтухи
наступает реже.

Однако пластиковые
стенты в большей мере подвержены
инкрустации солями желчных кислот, что
приводит к их обтурации, а также имеют
большую склонность к миграции, чем
металлические. Стентирование является
относительно безопасным и эффективным
видом холангиодренирования, улучшающим
качество жизни пациентов.

Рисунок 16– Билиарные стенты:
металлические (А) и пластиковые (Б)

Рисунок 17– Схема эндоскопической
имплантации билиарного металлического
стента при раке головки поджелудочной
железы с механической желтухой

d) Назобилиарное дренирование

У больных с высоким риском холестаза
после удаления камней либо при
невозможности удаления их эндоскопическим
путем проводится назобилиарное
дренирование для декомпрессии и санации
желчных протоков.

Рисунок 18– Назобилиарный дренаж
и схема дренирования

  1. Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия
    (ЧЧХС)

При наличии «высокого » блока желчных
протоков (опухоль, стриктура, реже
конкремент) наряду с ретроградными
эндоскопическими методами декомпрессии
можно использовать антеградное чрескожное
чреспеченочное дренирование желчных
протоков с последующим наружным,
наружно-внутренним (если дренаж удается
провести ниже места обструкции)
дренированием желчных путей.

Нецелесообразными являются попытки
дренирования и эндопротезирования при
множественном метастатическом поражении,
когда происходит разобщение трёх или
более внутрипечёночных протоков,
поскольку объём чреспечёночного
вмешательства, его травматичность и
риск значительно превышают возможный
лечебный эффект.

Что такое стентирование?

Стентирование желчных протоков — метод хирургического вмешательства, что заключается в том, что в просвет желчных протоков вводят особый инструмент — стент. Это позволяет восстановить нормальную проходимость в протоке. Необходимость в операции возникает в том случае, если в желчном протоке происходит закупорка, отчего просвет становится уже и выведение жидкости из организма затрудняется или становится невозможным.

Стент — инструмент для проведения эндоскопической процедуры, что выглядит, как пластмассовая или металлическая трубочка. Он имеет особое строение, которое дает возможность удерживать проходимость протока под давлением какого-либо образования.

Преимущества операции

Плюсами проведения такого вида хирургических операций является то, что:

  • они высокоэффективные;
  • осложнения после процедуры является редкостью;
  • восстановительный период проходит быстро и безболезненно в сравнении с традиционной хирургией;
  • желчный проток не удаляется, его функции восстанавливаются.
Одно из противопоказаний для операции – киста в поджелудочной.

Пациенту рекомендуют процедуру эндоскопического стентирования желчного протока при наличии следующих заболеваний:

  • постхолецистэктомического синдрома;
  • метастазах в печеночной дуоденальной связке;
  • раке фатерова сосочка;
  • новообразованиях в двенадцатиперстной кишке;
  • хроническом панкреатите;
  • образованиях во внепеченочных желчных протоках;
  • кистах в поджелудочной железе;
  • синдроме Мириззи вне зависимости от того, в какой стадии заболевание (ремиссия или приступ);
  • холедохолитиазе;
  • нарушениях строения мочевыводящего пути, как следствия оперативного вмешательства в органах, что расположены в брюшной полости.

Эти заболевания приводят к нарушениям оттока желчи из организма, отчего возникает такое явление, как механическая желтуха, что преимущественно и является главным симптомом, который указывает на заболевания, связанные с пузырем. Эндоскопическое стентирование на желчные протоки не проводят при таких болезнях:

  • непроходимость кишечника;
  • новообразования, что кровоточат;
  • проток сужается так сильно, что нельзя продвинуть инструмент;
  • наличие большого количества спаек в кишечнике, при этом формируются стриктуры;
  • трудности эзофагогастродуоденоскопического метода оперативного вмешательства (делают чрезкожную процедуру).

III. Заболевания желудочно-кишечного тракта:

  1. язвенная
    болезнь желудка и двенадцатиперстной
    кишки;

  2. гастрит, гастродуоденит;

  3. хронический колит;

  4. дивертикулы кишечника;

  5. хроническая
    дуоденальная непроходимость;

  6. опухоли желудка и кишечника.

  1. грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

  2. почечнокаменная болезнь, нефроптоз;

  3. деформирующий спондилоартроз;

  4. хронический
    ишемический синдром брюшной полости;

  5. другие
    заболевания.

Другие авторы предлагают несложную
рабочую классификацию ПХЭС, облегчающую
целенаправленное обследование больных,
чем приходится заниматься каждому
врачу, к которому обращается с жалобами
больной после холецистэктомии. В конечном
итоге устанавливаются причины ПХЭС.
Если соблюдать определенную систему
обследования, то выяснение всех этих
причин ПХЭС не составит значительных
сложностей. На протяжении многих лет
практической работы выработаны подходы
к распознаванию ПХЭС.

Схема проста, все больные с ПХЭС
распределяются на 3 группы.

1- лица с наружным желчным свищом,
развившимися после операции или
появившимися через некоторое время
после нее.

2- больные, поступающие в состоянии
желтухи или с данными об имевшей место
кратковременной желтухе (желтуха в
анамнезе), обычно связана с болевыми
приступами в верхней половине живота.

3- остальные больные, т.е. лица с
болями в животе и диспептическими
расстройствами после удаления желчного
пузыря, но без наружного желчного свища
и желтухи. Характер болей в животе у
больных с ПХЭС может быть разным – как
типичные болевые приступы с известными
чертами печеночной или панкреатической
колики, так и со смазанной картиной
колики или без нее. Почти у всех больных
отмечаются диспептические расстройства
в той или иной степени выраженности.

У больных с
наружным желчным свищомвопросы
диагностики быстро объективного и
спорно решаются с помощью холефистулографии.
В ряде случаев желчный свищ появляется
после холецистэктомии и не заживает,
но чаще бывает связан с холедохотомией
и наружным дренированием протоков.
Стойкость свища заставляет выяснить
причину его незаживления.

В эту группу
включены больные, у которых свищ не
заживал в течение одного месяца.
Выявленные причины наружного желчного
свища: холедохолитиаз, структуры
протоков, рак органов билиопанкреатической
области, стенозирующий папиллит и другие
(холангит, панкреонекроз, инфильтрат).
Наружные желчные свищи развились в
основном в связи с оставленными в
протоках камнями (70-80%), неустраненными
структурами протоков и возникшими
ятрогенными повреждениями их (15-20%).

Cтентирование желчных протоков: что это, показания, проведение и осложнения

Больных
второй группы следует разделить на
две подгруппы – поступающих в состоянии
желтухи и с желтухами в анамнезе. При
обследовании больных с ПХЭС в состоянии
желтухи в настоящее время диагностические
возможности расширились за счет УЗИ,
РХПГ, ЧЧХ, КТ, а также ЯМР. Используя эти
методы и прежде всего УЗИ, РХПЛ, ЧЧХ,
можно точно и быстро выяснить причину
желтухи.

Наиболее частыми причинами
желтухи были камни в желчных протоках
(20-30%), структуры протоков (15-20%), и
последствия их случайного повреждения
при холецистэктомии (10-15%). Более редкими
причинами желтухи оказались холангит,
опухоли желчных протоков, поджелудочной
железы и большого дуоденального соска,
цирроз печени, стенозирующий папиллит,
у 80% больных этой группы необходимы
повторные операции.

Важно подчеркнуть,
что у 20% больных с ПХЭС при наличии
желтухи операция не показана и даже
вредна, т.к. высокий уровень билирубинемии
связан у них с гепатитом, циррозом
печени, панкреатитом и др. Необходимо
соблюдать принципы онкологической
настороженности у больных с ПХЭС и
механической желтухой.

Выявленные
причины болевых приступов в животе с
кратковременной желтухой (желтуха в
анамнезе) после перенесенной холецистектомии
чаще всего составляют: холедохолитиаз
(35-40%), хронический панкреатит (20-25%),
холангит, стенозирующий папиллит,
избыточного длинная культа пузырного
протока, цирроз печени, язва 12-перстной
кишки, склерозирующий холангит, рак
поджелудочной железы и другие.

Третья
группабольных с ПХЭС – это лица, у
которых возникают болевые приступы в
животе без желтух и нет наружного
желчного свища. Практика показала, что,
распознавая причину расстройств у них,
важно знать ширину внепеченочных желчных
протоков, в связи с этим надо выделять
лиц с широким общим желчным протоком
(внутренний диаметр превышает 10 мм) и
нешироким (менее 10 мм).

Это деление
условно и практически большую часть
больных первой группы составляют лица
с диаметром общего желчного протока
15-20 мм и более, а во второй группе – обычно
5-7 мм и менее. Конечно, важно знать,
диаметр протока у больных до операции
или во время операции, что будет
свидетельствовать о расширении протоков
после операции или отсутствие таких
изменений.

Cтентирование желчных протоков: что это, показания, проведение и осложнения

хронический
панкреатит – 30-35%, холедохолитиаз –
25-30%, хронический гастрит, гастродуоденит,
стенозирующий папиллит, язва 12-перстной
кишки, рак поджелудочной железы и др.
Необходимость в активных методах лечения
меньше, чем в предыдущих группах. Но
все-таки у каждого второго больного она
может быть реальной.

Группа лиц
с жалобами на боли в животе и диспептические
расстройства после холецистэктомии
без желтухи и наружного желчного свища
с неширокими желчными протоками
наибольшая по численности, а необходимость
в хирургических методах лечения у них
наименьшая. У лиц этой группы выявляются
самые разнообразные заболевания,
психоневрологические расстройства,
климакс, наркомания, стенокардия,
спондилоартроз и другие.

Как проводится?

Перед проведением операции надо пройти ряд обследований, в т.ч. КТ и МРТ.

Для подготовки к стентированию назначают пройти полное обследование, которое включает:

  • анализы крови (общий, биохимия);
  • коагулограмма;
  • ультразвуковая диагностика;
  • КТ;
  • МРТ.

Эндоскопическая операция проводится под общим наркозом. Используя ФГДС, врач смотрит нужную область. В организм вводится контраст, чтоб при помощи рентгена можно было контролировать движение стента. Инструмент проводят в сложенном виде, и только когда он достигает нужного места, хирург его расправляет медленно.

Если закупорок несколько, ставится много стентов. Бывают случаи, когда до установки вспомогательного устройства делают баллонную дилатацию закупорки. Таким образом, эндоскопические процедуры проходят более легко. Со стентированием хирург справляется максимум за час. Длительность процедуры зависит от того, где именно произошел стеноз.

Возможные осложнения

Стентирование желчных протоков является неопасной операцией и редко вызывает осложнения, но иногда они случаются. Возможные негативные последствия операции таковы:

  • развитие панкреатита;
  • воспаление в желчном пузыре (холецистит);
  • закупорка стента;
  • нарушение целостности стенки в желчном протоке;
  • развитие гнойного холангита;
  • смещение вспомогательного устройства;
  • кровотечение;
  • нарушение целостности двенадцатиперстной кишки во время оперативного вмешательства.

Летальный исход от эндоскопического стентирования составляет 2%.

Радиоизотопная сцинтиграфия

— метод
изучения распределения радионуклидов,
селективно поглощаемых печенью, с целью
оценки её структуры. Сканирование
позволяет выявить внутрипеченочные
дефекты накопления.

• Опухоли доброкачественные и
злокачественные (первичные, метастатические);

• Абсцессы (гнойные, амебные,
туберкулезные);

• Кисты (солитарные,
поликистоз, эхинококкоз);

• Другие причины (цирроз,
очаговая узловатая гиперплазия, острый
гепатит, амилоидоз).

Различные очаговые поражения
выявляются на сцинтиграммах в виде зон
резкого понижения накопления радионуклидов,
что выглядит на черно-белых сцинтиграммах
как фокусы с неровным контуром, редкой
штриховкой или без неё или области
резкого изменения цвета штрихов.

Лапароскопия

При необходимости применяют лапароскопию
с прицельной биопсией, если перечисленные
диагностические мероприятия оказались
недостаточными для постановки диагноза,
в основном для подтверждения опухолевого
процесса (первичного или метастатического)
в гепатодуоденальной области. Цель
исследования — определение операбельности
злокачественной опухоли и прицельная
биопсия.

Во время лапароскопии,
выполняемой с целью дифференциальной
диагностики острых воспалительных
заболеваний брюшной полости может быть
произведена холецистохолангиография,
холедохотомия с интраоперационной
холангиографией и последующим
осуществлением декомпрессии желчных
протоков путем литоэкстракции и наружного
дренирования, стентирования.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Здоровые суставы
Adblock detector